I. Eignungskriterien
Eligibility staff member
text
Information staff member
text
Informed consent date
date
Informed consent time
time
Informed consent version number
text
handing over documents
boolean
medical report
boolean
information medical condition
boolean
medical condition information staff member
text
!!!! auch bei männlichen Pat. abfragen
text
contraception refusal reason
text
contraception not specified reason
text
Type of contraception
text
II. Demographie
Year of birth
integer
Age at consent
integer
Sex
text
skin type Fitzpatrick
text
race caucasian
boolean
other race
boolean
race specification
text
race Hispanic or Latino
boolean
III. Medical History
Concomitant diagnosis
boolean
Medical History
boolean
Prior and concomitant medication
boolean
Physical examination skin mucosal status
boolean
Total Sign Score
boolean
Physician Global Assessment
boolean
Plaque Psoriasis
boolean
Plaque Psoriasis localisation
text
IV. Vorläufige Behandlungsareale
V. Labor: a) Vitalzeichen
Examiner vital signs
text
Time vital signs
time
vital signs first measurement time
time
RR > 90/60 und < 140/90 mmHg
text
Pulsfrequenz > 50 und < 100
integer
Temp > 25°C und <37,5°C
float
Im Falle von abnormen Werten, bitte Wiederholung der Vitalzeichenkontrolle nach 15 Minuten.
time
RR > 90/60 und < 140/90 mmHg
text
Pulsfrequenz > 50 und < 100
integer
Temp > 25°C und <37,5°C
float
Im Falle von normalen Werten, bitte eine dritte Messung durchführen.
time
RR > 90/60 und < 140/90 mmHg
text
Pulsfrequenz > 50 und < 100
integer
Temp > 25°C und <37,5°C
float
Height
float
Weight
float
V. Labor: b) 12-Kanal EKG (nach 5-15 Min. Ruhezeit)
PR >220ms, QRS interval l> 100ms, QTcb > 470ms(Females) / > 450 (Males)
text
ECG time
time
ECG physician
text
ECG analysis
text
V. Labor: c) Blutentnahme
V. Labor: d) Urin Dip-Stick
Ergebnis siehe Dipsticksheet. Im Falle von Blut oder Eiweiß im Urin, Untersuchung im Zentrallabor.
text
urine sample time
time
pregnancy test staff member
text
pregnancy test result
text
VI. Sonstiges
usage care products
boolean
randomization
boolean
Date
date
signature physician
text