Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6AN Anamnesebogen

Formularkopf
Description

Formularkopf

Alias
UMLS CUI-1
C0600661
Stempel des einsendenden Instituts
Description

Stamp of participating institution

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2347449
Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
Description

Phone number of participating institution

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2347449
UMLS CUI [1,2]
C1515258
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
Description

Address of responsible study center

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2825181
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Patientenname
Description

Patient Name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsname
Description

Patient birth name

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549652
Geburtsdatum
Description

Birth Date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Adresse des Patienten
Description

Patient address

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Datum des Stagingabschlusses
Description

Staging date

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0027646
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Studien ID
Description

Study ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2826693
Bogen ID
Description

CRF Indentificator

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1516308
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Case ID
Description

Case ID

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1698493
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Beschwerden des Patienten
Description

Beschwerden des Patienten

Alias
UMLS CUI-1
C3469071
B-Symptomatik
Description

B-Symptoms

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1706867
Gewichtsabnahme > 10%/6 Monaten
Description

Weight loss

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0936227
Unklares Fieber > 38°C
Description

Fever

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0015967
Nachtschweiß
Description

Night sweats

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0028081
Übrige
Description

Other symptoms

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0029625
Juckreiz
Description

Pruritus

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033774
Alkoholschmerz
Description

Alcohol-induced pain

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1277603
Laborwerte
Description

Laborwerte

Alias
UMLS CUI-1
C0022877
BSG
Description

ESR

Data type

integer

Measurement units
  • mm/1. h
Alias
UMLS CUI [1]
C1176468
mm/1. h
Leukozyten
Description

WBC

Data type

float

Measurement units
  • x10^3/µl
Alias
UMLS CUI [1]
C0023508
x10^3/µl
Lymphozyten
Description

Lymphocytes

Data type

integer

Measurement units
  • %
Alias
UMLS CUI [1]
C0200635
%
Thrombozyten
Description

Platelets

Data type

integer

Measurement units
  • x10^3/µl
Alias
UMLS CUI [1]
C0005821
x10^3/µl
Erythrozyten
Description

Erythrocytes

Data type

float

Measurement units
  • x10^6/µl
Alias
UMLS CUI [1]
C0362910
x10^6/µl
Hb
Description

Hb

Data type

float

Measurement units
  • g/dl
Alias
UMLS CUI [1]
C0518015
g/dl
Hb-Wert
Description

Hb

Data type

float

Measurement units
  • mmol/l
Alias
UMLS CUI [1]
C0518015
mmol/l
Albumin
Description

Albumin

Data type

float

Measurement units
  • g/dl
Alias
UMLS CUI [1]
C0201838
g/dl
Gesamteiweiß
Description

falls Albumin absolut nicht erhoben

Data type

float

Measurement units
  • g/dl
Alias
UMLS CUI [1]
C0555903
g/dl
Albumin
Description

Falls Albumin absolut nicht erhoben

Data type

integer

Measurement units
  • %
Alias
UMLS CUI [1]
C0201838
%
Kreatinine Clearance < 60ml/min
Description

Creatinine clearance

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0373595
Aktivitätsindex (nach WHO)
Description

Aktivitätsindex (nach WHO)

Alias
UMLS CUI-1
C1298651
Aktivitätsindex (nach WHO)
Description

WHO Performance status

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1298650
Körpergewicht
Description

Body weight

Data type

integer

Measurement units
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Körpergröße
Description

Body Height

Data type

integer

Measurement units
  • cm
Alias
UMLS CUI [1]
C0005890
cm
Körperoberfläche
Description

Body surface

Data type

float

Measurement units
  • m2
Alias
UMLS CUI [1]
C0005902
m2
Begleiterkrankungen
Description

Begleiterkrankungen

Alias
UMLS CUI-1
C0150941
Liegt eine Begleiterkrankung vor, die nicht als Ausschlußkriterium (s.E/A-Bogen) zu bewerten ist?
Description

Concomitant diseases that are not in exclusion criteria

Data type

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150941
UMLS CUI [1,2]
C0332300
UMLS CUI [1,3]
C0680251
Welche Begleiterkrankung?
Description

Concomitant diseases

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0150941
Hatte der Patient eine infektiöse Mononukleose?
Description

Infectious mononucleosis

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0021345
Familienanamnese
Description

Familienanamnese

Alias
UMLS CUI-1
C0241889
Traten in der Familie bereits maligne oder nicht maligne hämatologische Erkrankungen auf?
Description

Malignant or benign hematological diseases within the family

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018939
UMLS CUI [1,2]
C0205282
UMLS CUI [2,1]
C0018939
UMLS CUI [2,2]
C0205183
HL
Description

Hodgkin Lymphoma

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0019829
NHL
Description

Non Hodgkin Lymphoma

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0024305
CML
Description

CML

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023473
CLL
Description

CLL

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023434
AML
Description

AML

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023467
ALL
Description

ALL

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023449
Multiples Myelom
Description

Multiple Myeloma

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0026764
Multiple Sklerose
Description

Multiple Sclerosis

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0026769
Sarkoidose
Description

Sarcoidosis

Data type

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0036202
Bemerkungen
Description

Bemerkungen

Alias
UMLS CUI-1
C0947611
Datum
Description

Date of completion

Data type

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift
Description

Signature

Data type

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316

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Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6AN Anamnesebogen

Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Formularkopf
C0600661 (UMLS CUI-1)
Stamp of participating institution
Item
Stempel des einsendenden Instituts
text
C2347449 (UMLS CUI [1])
Phone number of participating institution
Item
Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
integer
C2347449 (UMLS CUI [1,1])
C1515258 (UMLS CUI [1,2])
Address of responsible study center
Item
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
text
C2825181 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient birth name
Item
Geburtsname
text
C1549652 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Staging date
Item
Datum des Stagingabschlusses
date
C0027646 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item
Studien ID
integer
C2826693 (UMLS CUI [1])
Code List
Studien ID
CL Item
HD16 (1)
CL Item
HD17 (2)
CL Item
HD18 (3)
CRF Indentificator
Item
Bogen ID
integer
C1516308 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Case ID
Item
Case ID
integer
C1698493 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Beschwerden des Patienten
C3469071 (UMLS CUI-1)
B-Symptoms
Item
B-Symptomatik
boolean
C1706867 (UMLS CUI [1])
Weight loss
Item
Gewichtsabnahme > 10%/6 Monaten
boolean
C0936227 (UMLS CUI [1])
Fever
Item
Unklares Fieber > 38°C
boolean
C0015967 (UMLS CUI [1])
Night sweats
Item
Nachtschweiß
boolean
C0028081 (UMLS CUI [1])
Other symptoms
Item
Übrige
boolean
C0029625 (UMLS CUI [1])
Pruritus
Item
Juckreiz
boolean
C0033774 (UMLS CUI [1])
Alcohol-induced pain
Item
Alkoholschmerz
boolean
C1277603 (UMLS CUI [1])
Item Group
Laborwerte
C0022877 (UMLS CUI-1)
ESR
Item
BSG
integer
C1176468 (UMLS CUI [1])
WBC
Item
Leukozyten
float
C0023508 (UMLS CUI [1])
Lymphocytes
Item
Lymphozyten
integer
C0200635 (UMLS CUI [1])
Platelets
Item
Thrombozyten
integer
C0005821 (UMLS CUI [1])
Erythrocytes
Item
Erythrozyten
float
C0362910 (UMLS CUI [1])
Hb
Item
Hb
float
C0518015 (UMLS CUI [1])
Hb
Item
Hb-Wert
float
C0518015 (UMLS CUI [1])
Albumin
Item
Albumin
float
C0201838 (UMLS CUI [1])
Total Protein
Item
Gesamteiweiß
float
C0555903 (UMLS CUI [1])
Albumin
Item
Albumin
integer
C0201838 (UMLS CUI [1])
Creatinine clearance
Item
Kreatinine Clearance < 60ml/min
boolean
C0373595 (UMLS CUI [1])
Item Group
Aktivitätsindex (nach WHO)
C1298651 (UMLS CUI-1)
Item
Aktivitätsindex (nach WHO)
integer
C1298650 (UMLS CUI [1])
Code List
Aktivitätsindex (nach WHO)
CL Item
normale Aktivität,asymptomatisch (0)
C1271051 (UMLS CUI-1)
CL Item
leichte Arbeit möglich,symptomatisch (1)
C1271052 (UMLS CUI-1)
CL Item
Selbstversorgung möglich, <50% der Tageszeit bettlägerig (2)
C1271053 (UMLS CUI-1)
CL Item
begrenzte Selbstversorgung möglich, >50% der Tageszeit im Bett/Sessel (3)
C1271054 (UMLS CUI-1)
CL Item
voll pflegebedürftig (4)
C1271055 (UMLS CUI-1)
Body weight
Item
Körpergewicht
integer
C0005910 (UMLS CUI [1])
Body Height
Item
Körpergröße
integer
C0005890 (UMLS CUI [1])
Body surface
Item
Körperoberfläche
float
C0005902 (UMLS CUI [1])
Item Group
Begleiterkrankungen
C0150941 (UMLS CUI-1)
Concomitant diseases that are not in exclusion criteria
Item
Liegt eine Begleiterkrankung vor, die nicht als Ausschlußkriterium (s.E/A-Bogen) zu bewerten ist?
boolean
C0150941 (UMLS CUI [1,1])
C0332300 (UMLS CUI [1,2])
C0680251 (UMLS CUI [1,3])
Concomitant diseases
Item
Welche Begleiterkrankung?
text
C0150941 (UMLS CUI [1])
Item
Hatte der Patient eine infektiöse Mononukleose?
integer
C0021345 (UMLS CUI [1])
Code List
Hatte der Patient eine infektiöse Mononukleose?
CL Item
Ja (1)
C1705108 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Nein (2)
C1298908 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Unbekannt (3)
C0439673 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item Group
Familienanamnese
C0241889 (UMLS CUI-1)
Item
Traten in der Familie bereits maligne oder nicht maligne hämatologische Erkrankungen auf?
integer
C0018939 (UMLS CUI [1,1])
C0205282 (UMLS CUI [1,2])
C0018939 (UMLS CUI [2,1])
C0205183 (UMLS CUI [2,2])
Code List
Traten in der Familie bereits maligne oder nicht maligne hämatologische Erkrankungen auf?
CL Item
Ja (1)
C1705108 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Nein (2)
C1298908 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Unbekannt (3)
C0439673 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
HL
integer
C0019829 (UMLS CUI [1])
Code List
HL
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
NHL
integer
C0024305 (UMLS CUI [1])
Code List
NHL
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
CML
integer
C0023473 (UMLS CUI [1])
Code List
CML
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
CLL
integer
C0023434 (UMLS CUI [1])
Code List
CLL
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
AML
integer
C0023467 (UMLS CUI [1])
Code List
AML
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
ALL
integer
C0023449 (UMLS CUI [1])
Code List
ALL
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
Multiples Myelom
integer
C0026764 (UMLS CUI [1])
Code List
Multiples Myelom
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
Multiple Sklerose
integer
C0026769 (UMLS CUI [1])
Code List
Multiple Sklerose
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
Sarkoidose
integer
C0036202 (UMLS CUI [1])
Code List
Sarkoidose
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item Group
Bemerkungen
C0947611 (UMLS CUI-1)
Date of completion
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])