ID

6198

Descrição

AIDS and Cancer Specimen Resource (ACSR) Procurement Form (F37) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=

Palavras-chave

  1. 18/12/2014 18/12/2014 - Martin Dugas
Transferido a

18 de dezembro de 2014

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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AIDS and Cancer Specimen Resource (ACSR) Procurement Form (F37) 3369057v1.0

No Instruction available.

  1. StudyEvent: SE.0000
    1. No Instruction available.
Header Module
Descrição

Header Module

Alias
UMLS CUI-1
C1320722
Visit number
Descrição

HospitalAdmissionOrdinalNumber

Tipo de dados

double

Specimen Procurement
Descrição

Specimen Procurement

Date Specimen Obtained (for previously donated specimens mm/dd/yyyy)
Descrição

SpecimenCollectedDate

Tipo de dados

date

Specimen(s) obtained for donation to ACSR
Descrição

AIDSMalignancyConsortiumSpecimenProcurementInd-2

Tipo de dados

boolean

Specimen Type (check all that apply)
Descrição

SpecimenSubmittedType

Tipo de dados

text

Other specify
Descrição

SpecimenCellSourceSpecify

Tipo de dados

text

ACSR site the specimen(s) shipped to
Descrição

AIDSMalignancyConsortiumSpecimenProcurementType

Tipo de dados

text

Other, specify
Descrição

AIDSMalignancyConsortiumSpecimenProcurementSpecify

Tipo de dados

text

If specimens were not obtained for ACSR, please indicate reason
Descrição

AIDSMalignancyConsortiumSpecimenNotSubmittedReason

Tipo de dados

text

Other, specify
Descrição

AIDSMalignancyConsortiumSpecimenNotSubmittedSpecify

Tipo de dados

text

Date Specimen Obtained (for previously donated specimens mm/dd/yyyy)
Descrição

SpecimenCollectedDate

Tipo de dados

date

Study Coordinator
Descrição

Study Coordinator

Study Coordinator's name
Descrição

AIDSMalignancyConsortiumPersonStudyCoordinatorName

Tipo de dados

text

E-mail
Descrição

ResponsiblePersonE-mailAddressText

Tipo de dados

text

Phone Number (xxx-xxx-xxxx)
Descrição

OrganizationPhoneNumber

Tipo de dados

text

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Tipo de dados

text

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No Instruction available.

  1. StudyEvent: SE.0000
    1. No Instruction available.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Header Module
C1320722 (UMLS CUI-1)
HospitalAdmissionOrdinalNumber
Item
Visit number
double
Item Group
Specimen Procurement
SpecimenCollectedDate
Item
Date Specimen Obtained (for previously donated specimens mm/dd/yyyy)
date
AIDSMalignancyConsortiumSpecimenProcurementInd-2
Item
Specimen(s) obtained for donation to ACSR
boolean
Item
Specimen Type (check all that apply)
text
Code List
Specimen Type (check all that apply)
CL Item
Serum (Serum)
CL Item
Plasma (Plasma)
CL Item
Pbmc (peripheral Blood Mononuclear Cells) (PBMC)
CL Item
Peripheral Blood (Blood)
CL Item
Tissue (Tissue)
CL Item
Other (Other)
SpecimenCellSourceSpecify
Item
Other specify
text
Item
ACSR site the specimen(s) shipped to
text
Code List
ACSR site the specimen(s) shipped to
CL Item
Gwu (GWU)
CL Item
Ucsf (UCSF)
CL Item
Jhu (JHU)
CL Item
Other (Other)
AIDSMalignancyConsortiumSpecimenProcurementSpecify
Item
Other, specify
text
Item
If specimens were not obtained for ACSR, please indicate reason
text
Code List
If specimens were not obtained for ACSR, please indicate reason
CL Item
Patient Had Previously Donated Specimen To Acsr (Patient had previously donated specimen to ACSR)
CL Item
Patient Refused To Give Informed Consent For Acsr Specimen Donation (Patient refused to give informed consent for ACSR specimen donation)
CL Item
Patient Was Not Asked To Consider Acsr Specimen Donation (Patient was not asked to consider ACSR specimen donation)
CL Item
Other (Other)
AIDSMalignancyConsortiumSpecimenNotSubmittedSpecify
Item
Other, specify
text
SpecimenCollectedDate
Item
Date Specimen Obtained (for previously donated specimens mm/dd/yyyy)
date
Item Group
Study Coordinator
AIDSMalignancyConsortiumPersonStudyCoordinatorName
Item
Study Coordinator's name
text
ResponsiblePersonE-mailAddressText
Item
E-mail
text
OrganizationPhoneNumber
Item
Phone Number (xxx-xxx-xxxx)
text
Item Group
Comments
ResearchCommentsText
Item
Comments
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