MS-Medikation
MS-Medikament
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Beginn der Medikation
date
Ende der Medikation
date
Tagesdosis
integer
Einheit
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Maßnahmen
integer
Kausalität zum Ereignis
integer
Relevante Begleitmedikation
Begleitmedikation
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Beginn der Begleitmedikation
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Ende der Begleitmedikation
date
Tagesdosis
integer
Einheit
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Indikation
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Kausalität zum Ereignis
integer
Relevante Vorerkrankungen / Symptome
Vorerkrankung oder Symptom
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Anfangsdatum
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Endedatum
date
Resultate relevanter diagnostischer Tests (unter Angabe von Referenzwerten, falls vorhanden)
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Daten des Berichterstatters
Name des Berichterstatters
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Telefonnummer
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Faxnummer
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Unterschrift
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