Screening Visit 1 Psoriasis NCT02695940

Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
Item Group
Administrative data
Date
Item
Date
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Patient ID
Item
Pat. #
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Item Group
I. Eignungskriterien
Eligibility staff member
Item
Ein- und Ausschlusskriterien überprüft durch:
text
C0013893 (UMLS CUI [1,1])
C1550483 (UMLS CUI [1,2])
Information staff member
Item
Aufklärung durch:
text
C1955348 (UMLS CUI [1])
Informed consent date
Item
Einwilligungserklärung unterschrieben am:
date
C2985782 (UMLS CUI [1])
Informed consent time
Item
Einwilligungserklärung unterschrieben um:
time
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0021430 (UMLS CUI [1,2])
Informed consent version number
Item
Einwilligungserklärung unterschrieben mit Version Nummer
integer
C0021430 (UMLS CUI [1,1])
C0333052 (UMLS CUI [1,2])
handing over documents
Item
Original der Einverständniserklärungen/Versicherungsbestätigung sowie Patientenausweis ausgehändigt
boolean
C1301746 (UMLS CUI [1])
medical report
Item
Hausarztbrief mitgegeben (siehe Kopie)
boolean
C0422136 (UMLS CUI [1])
information medical condition
Item
Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden
boolean
C1955348 (UMLS CUI [1,1])
C2598106 (UMLS CUI [1,2])
medical condition information staff member
Item
Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden durch:
text
C1955348 (UMLS CUI [1,1])
C1550483 (UMLS CUI [1,2])
Item
Patient willigt ein, während der Studie eine einfache Barriere (z.B. Pille oder Spirale oder strikte Abstinenz; Pearl-Index < 1) zu verwenden.
text
C0700589 (UMLS CUI [1])
Code List
Patient willigt ein, während der Studie eine einfache Barriere (z.B. Pille oder Spirale oder strikte Abstinenz; Pearl-Index < 1) zu verwenden.
CL Item
Ja (Ja)
CL Item
Nein (Nein)
CL Item
NA (NA)
contraception refusal reason
Item
Nein, weil
text
C0700589 (UMLS CUI [1,1])
C1136454 (UMLS CUI [1,2])
contraception not specified reason
Item
NA, weil
text
C0700589 (UMLS CUI [1,1])
C1136454 (UMLS CUI [1,2])
C0205370 (UMLS CUI [1,3])
Type of contraception
Item
Form der Verhütung
text
C0700589 (UMLS CUI [1])
Item Group
II. Demographie
Year of birth
Item
Geburtsjahr
integer
C2826771 (UMLS CUI [1])
Age at consent
Item
Alter bei Einwilligung
integer
C0001779 (UMLS CUI [1,1])
C0021430 (UMLS CUI [1,2])
Item
Geschlecht
text
C0079399 (UMLS CUI [1])
Code List
Geschlecht
CL Item
weiblich (weiblich)
C0086287 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
männlich (männlich)
C0086582 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
skin type Fitzpatrick
Item
Hauttyp (nach Fitzpatrick)
text
C2732923 (UMLS CUI [1])
race caucasian
Item
Rasse: kaukasisch/White
boolean
C0043157 (UMLS CUI [1])
other race
Item
Rasse: Andere
boolean
C0034510 (UMLS CUI [1])
race specification
Item
Rasse: Andere, bitte spezifizieren
text
C0034510 (UMLS CUI [1,1])
C2348235 (UMLS CUI [1,2])
race Hispanic or Latino
Item
Rasse: Hispanic or Latino
boolean
C0019576 (UMLS CUI [1])
Item Group
III. Medical History
Concomitant diagnosis
Item
Concomitant diagnosis eingetragen
boolean
C2347852 (UMLS CUI [1])
Medical History
Item
Medical History eingetragen
boolean
C0262926 (UMLS CUI [1])
Prior and concomitant medication
Item
Prior and concomitant medication eingetragen (der letzten 16 Wochen)
boolean
C2826257 (UMLS CUI [1,1])
C2347852 (UMLS CUI [1,2])
Physical examination skin mucosal status
Item
Körperliche Untersuchung ausfüllen/Haut Schleimhaut Status
boolean
C0031809 (UMLS CUI [1,1])
C0037267 (UMLS CUI [1,2])
Total Sign Score
Item
TSS
boolean
C2964552 (UMLS CUI [1])
Physician Global Assessment
Item
PGA
boolean
C0450973 (UMLS CUI [1])
Plaque Psoriasis
Item
Hat Patient auch Plaque Psoriasis?
boolean
C0033860 (UMLS CUI [1])
Plaque Psoriasis localisation
Item
Falls ja, wo?
text
C0033860 (UMLS CUI [1,1])
C0475264 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
IV. Vorläufige Behandlungsareale
worksheet
Item
Vorläufige Behandlungsareale auf dem Worksheet eingezeichnet?
boolean
C2349155 (UMLS CUI [1])
Item Group
V. Labor: a) Vitalzeichen
Examiner vital signs
Item
Vitalzeichen durch:
text
Time vital signs
Item
Uhrzeit (nach 5 Minuten Ruhezeit)
time
vital signs first measurement time
Item
1. Messung um:
time
C0518766 (UMLS CUI [1])
Blood Pressure first measurement
Item
1. Messung: Blutdruck
text
C0005823 (UMLS CUI [1])
Pulse first measurement
Item
1. Messung: Puls
integer
C0232117 (UMLS CUI [1])
Temperature first measurement
Item
1. Messung: Temp (Ohr)
float
C0039476 (UMLS CUI [1])
time vital signs second measurement
Item
2. Messung um:
time
C0518766 (UMLS CUI [1])
Blood Pressure second measurement
Item
2. Messung: Blutdruck
text
C0005823 (UMLS CUI [1])
Pulse second measurement
Item
2. Messung: Puls
integer
C0232117 (UMLS CUI [1])
Temperature second measurement
Item
2. Messung: Temp (Ohr)
float
C0039476 (UMLS CUI [1])
vital signs third measurement time
Item
3. Messung um:
time
C0518766 (UMLS CUI [1])
Blood Pressure third measurement
Item
3. Messung: Blutdruck
text
C0005823 (UMLS CUI [1])
Pulse third measurement
Item
3. Messung: Puls
integer
C0232117 (UMLS CUI [1])
Temperature third measurement
Item
3. Messung: Temp (Ohr)
float
C0005903 (UMLS CUI [1])
Height
Item
Größe
float
C0005890 (UMLS CUI [1])
Weight
Item
Gewicht
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
Item Group
V. Labor: b) 12-Kanal EKG (nach 5-15 Min. Ruhezeit)
ECG examiner
Item
Geschrieben durch:
text
C0025082 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
ECG time
Item
Uhrzeit:
time
C0013798 (UMLS CUI [1,1])
C0040223 (UMLS CUI [1,2])
ECG physician
Item
EKG eingesehen durch Arzt:
text
C1710470 (UMLS CUI [1,1])
C1623258 (UMLS CUI [1,2])
ECG analysis
Item
Zur Analyse zu ERT geschickt durch:
text
C1623258 (UMLS CUI [1])
Item Group
V. Labor: c) Blutentnahme
blood sample staff member
Item
Blutentnahme durch:
text
C0005834 (UMLS CUI [1,1])
C1550483 (UMLS CUI [1,2])
blood sample time
Item
Uhrzeit:
time
C0005834 (UMLS CUI [1,1])
C0040223 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
V. Labor: d) Urin Dip-Stick
Urine sample staff member
Item
Urin Dip-Stick durch:
text
C0200354 (UMLS CUI [1])
urine sample time
Item
Uhrzeit:
time
C0011008 (UMLS CUI [1,1])
C0200354 (UMLS CUI [1,2])
pregnancy test staff member
Item
SST durch:
text
C0032976 (UMLS CUI [1,1])
C1550483 (UMLS CUI [1,2])
Item
SST
text
C0427777 (UMLS CUI [1])
CL Item
Positiv (exclusion) (Positiv (exclusion))
C0680251 (UMLS CUI-1)
C0240802 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Negativ (Negativ)
C0032976 (UMLS CUI-1)
C1513916 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
N/A (N/A)
(Comment:de)
Item Group
VI. Sonstiges
usage care products
Item
Patient wurde darauf hingewiesen, am Tag der nächsten Visite keine Pflegeprodukte zu verwenden
boolean
C3897599 (UMLS CUI [1,1])
C0457083 (UMLS CUI [1,2])
randomization
Item
Randomisierung: Fax an Proinnovera
boolean
C0034656 (UMLS CUI [1])
Date
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
signature physician
Item
Unterschrift Prüfarzt
text

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