ID

10058

Descrizione

SOUTHWEST ONCOLOGY GROUP SPECIMEN SUBMISSION FORM Adjuvant Doxorubicin, Cyclophosphamide, and Paclitaxel in Treating Patients With Breast Cancer Breast Cancer NCT00070564 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A678B75B-66D7-50A2-E034-0003BA0B1A09

collegamento

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A678B75B-66D7-50A2-E034-0003BA0B1A09

Keywords

versioni (3)
  1. 26/08/12 26/08/12 -
  2. 09/01/15 09/01/15 - Martin Dugas
  3. 22/03/15 22/03/15 - Martin Dugas
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22 marzo 2015

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Breast Cancer SWOG NCT00070564

Inglese

No Instruction available.

1 moduli  
  1. StudyEvent: SOUTHWEST ONCOLOGY GROUP SPECIMEN SUBMISSION FORM
    1. No Instruction available.
Header
Descrizione

Header

Alias
UMLS CUI-1
C1320722
SWOG Patient No.
Descrizione

SWOGPatientID

Tipo di dati

text

TREATMENT STUDY NO.
Descrizione

SWOGStudyNo.

Tipo di dati

text

Reg Type
Descrizione

RegType

Tipo di dati

text

Patient Initials (L, F, M)
Descrizione

Patient Initials

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS CUI-1
C2986440
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
Disease
Descrizione

Disease

Tipo di dati

text

Institution/Member
Descrizione

MainMemberInstitution/Affiliate

Tipo di dati

text

Physician
Descrizione

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Tipo di dati

text

Contact Person at Institution
Descrizione

ContactPersonatInstitution

Tipo di dati

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C21541
UMLS 2011AA ObjectClass
C0018704
NCI Thesaurus Property
C25364
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C0600091
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25461
UMLS 2011AA ObjectClass-2
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Telephone No. (Groups other than SWOG)
Descrizione

PhoneNumber

Tipo di dati

float

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Descrizione

ParticipatingGroupName

Tipo di dati

text

Study No.
Descrizione

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Tipo di dati

float

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Descrizione

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Tipo di dati

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By
Descrizione

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Tipo di dati

text

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Descrizione

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Tipo di dati

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Descrizione

Comments

Tipo di dati

text

Central laboratory identification number
Descrizione

Centrallaboratoryidentificationnumber

Tipo di dati

text

Alias
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C2986056
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Descrizione

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Tipo di dati

date

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Descrizione

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Tipo di dati

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Condition of specimen (check only one)
Descrizione

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Tipo di dati

text

Specimen
Descrizione

Specimen

Alias
UMLS CUI-1
C0370003
Type of Specimen (Check only one)
Descrizione

TypeofSpecimen

Tipo di dati

text

Tissue, specify site(s)
Descrizione

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Tipo di dati

text

Specimen State
Descrizione

SpecimenState

Tipo di dati

text

Slides, type and number
Descrizione

Slides,typeandnumber

Tipo di dati

text

Karyotype(s), number
Descrizione

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Tipo di dati

float

Other, specify
Descrizione

SpecimenCellSource,Other

Tipo di dati

text

Date specimen collected (month, day, year)
Descrizione

SpecimenCollectionDate

Tipo di dati

date

Time specimen collected (Check all that apply)
Descrizione

SpecimenCollectionTime

Tipo di dati

date

STATUS
Descrizione

STATUS

Tipo di dati

text

Other specimen, specify
Descrizione

Otherspecimen,specify

Tipo di dati

text

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No Instruction available.

1 moduli
  1. StudyEvent: SOUTHWEST ONCOLOGY GROUP SPECIMEN SUBMISSION FORM
    1. No Instruction available.
Name
genere
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo di dati
Alias
Item Group
Header
C1320722 (UMLS CUI-1)
SWOGPatientID
Item
SWOG Patient No.
text
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Item
Reg Type
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Item
Disease
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Item
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C25461 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
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PhoneNumber
Item
Telephone No. (Groups other than SWOG)
float
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Item
Group Name
text
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Item
Study No.
float
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Pt. No.
text
PersonCompletingForm,LastName
Item
By
text
FormCompletionDate,Original
Item
Date
date
Comments
Item
Notes from central laboratory
text
Laboratory ID
Item
Central laboratory identification number
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C2986056 (UMLS CUI-1)
SpecimenReceivedDate
Item
Date specimen received
date
SpecimenReceivedTime
Item
Time specimen received
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Item
Condition of specimen (check only one)
text
CL.4
Code List
Condition of specimen (check only one)
CL Item
Useable (usable as received)
CL Item
not usable as received; adequate submission (not usable as received; adequate submission)
CL Item
not usable as received; inadequate submission (not usable as received; inadequate submission)
CL Item
Damaged Or Unusable (Damaged or unusable)
CL Item
No Specimen Received (No specimen received)
Item Group
Specimen
C0370003 (UMLS CUI-1)
Item
Type of Specimen (Check only one)
text
CL.1
Code List
Type of Specimen (Check only one)
CL Item
Tubes Of Blood (Tubes of blood)
CL Item
Tubes Of Bone Marrow (Tubes of bone marrow)
CL Item
Tubes Of Serum (Tubes of serum)
CL Item
Tissue, Specify Site(s) (Tissue, specify site(s))
CL Item
Slides, Type And Number (Slides, type and number)
CL Item
Karyotype(s), Number (Karyotype(s), number)
CL Item
Other, Specify (Other, specify)
SpecimenSite
Item
Tissue, specify site(s)
text
Item
Specimen State
text
CL.2
Code List
Specimen State
CL Item
Fresh (fresh)
C2827486 (UMLS CUI-1)
CL Item
Frozen (frozen)
CL267638 (NCI Metathesaurus)
C1548793 (UMLS CUI-1)
CL Item
Fixed (paraffin embedded)
C2827483 (UMLS CUI-1)
Slides,typeandnumber
Item
Slides, type and number
text
KaryotypeCount
Item
Karyotype(s), number
float
SpecimenCellSource,Other
Item
Other, specify
text
SpecimenCollectionDate
Item
Date specimen collected (month, day, year)
date
SpecimenCollectionTime
Item
Time specimen collected (Check all that apply)
date
Item
STATUS
text
CL.3
Code List
STATUS
CL Item
Prestudy Specimen (Prestudy specimen)
CL Item
Complete Remission/response Specimen (Complete remission/response specimen)
CL Item
Relapse/recurrence Specimen (Relapse/recurrence specimen)
CL Item
Other Specimen, Specify (Other specimen, specify)
Otherspecimen,specify
Item
Other specimen, specify
text
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