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11610

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CALGB: BACKGROUND INFORMATION FORM NCT00041119 Comparison of Combination Chemotherapy Regimens in Treating Older Women Who Have Undergone Surgery for Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A50BF263-C019-2D60-E034-080020C9C0E0

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  3. 08/07/2015 08/07/2015 -
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8 juillet 2015

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CALGB: BACKGROUND INFORMATION FORM NCT00041119

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THANK YOU VERY MUCH FOR YOUR VOLUNTARY PARTICIPATION! PLEASE RETURN TO THE PERSON WHO HANDED YOU THIS FORM.

1 Formulaires  
Cancer and Leukemia Group B Data
Amended data?
Patient demographics
Social status
What is the highest grade you finished in school? (3.)
4 autres Item dans la vue détaillée.
What is your marital status? (mark one with an X)
With whom do you live? (mark all that apply with an X)
3 autres Item dans la vue détaillée.
What is your current employment status? (mark all that apply with an X)
6 autres Item dans la vue détaillée.
Ccrr Module For Calgb: Background Information Form
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