ID

22040

Beschrijving

HD16 NCT Nr.: NCT00736320 HD16 for Early Stages - Treatment Optimization Trial in the First-line Treatment of Early Stage Hodgkin Lymphoma; Treatment Stratification by Means of FDG-PET. This study is designed to test the non-inferiority of the experimental arm compared to the standard arm in terms of Progression free survival (PFS). HD17 NCT Nr.: NCT01356680 HD17 for Intermediate Stages - Treatment Optimization Trial in the First-Line Treatment of Intermediate Stage Hodgkin Lymphoma.This study is designed to test the non-inferiority of the experimental arm compared to the standard arm in terms of progression free survival (PFS). HD18 NCT Nr.: NCT00515554 HD18 for Advanced Stages in Hodgkins Lymphoma. This study is designed to test: in patients with negative positron-emission tomography (PET) after 2 cycles of BEACOPPesc chemotherapy: whether the number of cycles can be reduced without compromising progression free survival (PFS) (2 further cycles vs. 6 further cycles) for patients with positive PET after 2 cycles: whether intensifying BEACOPPesc chemotherapy by adding Rituximab improves PFS. Permission granted by: Andreas Engert, M.D. Chairman, German Hodgkin Study Group Professor for Internal Medicine Hematology & Oncology University Hospital of Cologne Department of Internal Medicine I Kerpener Str. 62 D-50924 Köln Phone: +49-221-478-5933/5966 Fax: +49-221-478-3778 a.engert@uni-koeln.de

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German Hodgkin Study Group Study HD16/HD17/HD18 Anamnesis Report G6AN DRKS00003455 DRKS00003457

Duits

Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6AN Anamnesebogen

1 Formulieren  
Formularkopf
Beschrijving

Formularkopf

Alias
UMLS CUI-1
C0600661
Stempel des einsendenden Instituts
Beschrijving

Stamp of participating institution

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2347449
Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
Beschrijving

Phone number of participating institution

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2347449
UMLS CUI [1,2]
C1515258
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
Beschrijving

Address of responsible study center

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2825181
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Patientenname
Beschrijving

Patient Name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsname
Beschrijving

Patient birth name

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549652
Geburtsdatum
Beschrijving

Birth Date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Adresse des Patienten
Beschrijving

Patient address

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Datum des Stagingabschlusses
Beschrijving

Staging date

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0027646
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Studien ID
Beschrijving

Study ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2826693
Bogen ID
Beschrijving

CRF Indentificator

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1516308
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Case ID
Beschrijving

Case ID

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1698493
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Beschwerden des Patienten
Beschrijving

Beschwerden des Patienten

Alias
UMLS CUI-1
C3469071
B-Symptomatik
Beschrijving

B-Symptoms

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1706867
Gewichtsabnahme > 10%/6 Monaten
Beschrijving

Weight loss

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0936227
Unklares Fieber > 38°C
Beschrijving

Fever

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0015967
Nachtschweiß
Beschrijving

Night sweats

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0028081
Übrige
Beschrijving

Other symptoms

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0029625
Juckreiz
Beschrijving

Pruritus

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033774
Alkoholschmerz
Beschrijving

Alcohol-induced pain

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1277603
Laborwerte
Beschrijving

Laborwerte

Alias
UMLS CUI-1
C0022877
BSG
Beschrijving

ESR

Datatype

integer

Maateenheden
  • mm/h
Alias
UMLS CUI [1]
C1176468
mm/h
Leukozyten
Beschrijving

WBC

Datatype

float

Maateenheden
  • x10^3/µl
Alias
UMLS CUI [1]
C0023508
x10^3/µl
Lymphozyten
Beschrijving

Lymphocytes

Datatype

integer

Maateenheden
  • %
Alias
UMLS CUI [1]
C0200635
%
Thrombozyten
Beschrijving

Platelets

Datatype

integer

Maateenheden
  • x10^3/µl
Alias
UMLS CUI [1]
C0005821
x10^3/µl
Erythrozyten
Beschrijving

Erythrocytes

Datatype

float

Maateenheden
  • x10^6/µl
Alias
UMLS CUI [1]
C0362910
x10^6/µl
Hb
Beschrijving

Hb

Datatype

float

Maateenheden
  • g/dl
Alias
UMLS CUI [1]
C0518015
g/dl
Hb-Wert
Beschrijving

Hb

Datatype

float

Maateenheden
  • mmol/l
Alias
UMLS CUI [1]
C0518015
mmol/l
Albumin
Beschrijving

Albumin

Datatype

float

Maateenheden
  • g/dl
Alias
UMLS CUI [1]
C0201838
g/dl
Gesamteiweiß
Beschrijving

falls Albumin absolut nicht erhoben

Datatype

float

Maateenheden
  • g/dl
Alias
UMLS CUI [1]
C0555903
g/dl
Albumin
Beschrijving

Falls Albumin absolut nicht erhoben

Datatype

integer

Maateenheden
  • %
Alias
UMLS CUI [1]
C0201838
%
Kreatinine Clearance < 60ml/min
Beschrijving

Creatinine clearance

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0373595
Aktivitätsindex (nach WHO)
Beschrijving

Aktivitätsindex (nach WHO)

Alias
UMLS CUI-1
C1298651
Aktivitätsindex (nach WHO)
Beschrijving

WHO Performance status

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1298650
Körpergewicht
Beschrijving

Body weight

Datatype

integer

Maateenheden
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Körpergröße
Beschrijving

Body Height

Datatype

integer

Maateenheden
  • cm
Alias
UMLS CUI [1]
C0005890
cm
Körperoberfläche
Beschrijving

Body surface

Datatype

float

Maateenheden
  • m2
Alias
UMLS CUI [1]
C0005902
m2
Begleiterkrankungen
Beschrijving

Begleiterkrankungen

Alias
UMLS CUI-1
C0150941
Liegt eine Begleiterkrankung vor, die nicht als Ausschlußkriterium (s.E/A-Bogen) zu bewerten ist?
Beschrijving

Concomitant diseases that are not in exclusion criteria

Datatype

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150941
UMLS CUI [1,2]
C0680251
Welche Begleiterkrankung?
Beschrijving

Concomitant diseases

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0150941
Hatte der Patient eine infektiöse Mononukleose?
Beschrijving

Infectious mononucleosis

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0021345
Familienanamnese
Beschrijving

Familienanamnese

Alias
UMLS CUI-1
C0241889
UMLS CUI-2
C0262926
Traten in der Familie bereits maligne oder nicht maligne hämatologische Erkrankungen auf?
Beschrijving

Malignant or benign hematological diseases within the family

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018939
UMLS CUI [1,2]
C0205282
UMLS CUI [2,1]
C0018939
UMLS CUI [2,2]
C0205183
HL
Beschrijving

Hodgkin Lymphoma

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0019829
NHL
Beschrijving

Non Hodgkin Lymphoma

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0024305
CML
Beschrijving

CML

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023473
CLL
Beschrijving

CLL

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023434
AML
Beschrijving

AML

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023467
ALL
Beschrijving

ALL

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023449
Multiples Myelom
Beschrijving

Multiple Myeloma

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0026764
Multiple Sklerose
Beschrijving

Multiple Sclerosis

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0026769
Sarkoidose
Beschrijving

Sarcoidosis

Datatype

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0036202
Bemerkungen
Beschrijving

Bemerkungen

Alias
UMLS CUI-1
C0947611
Datum
Beschrijving

Date of completion

Datatype

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift
Beschrijving

Signature

Datatype

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6AN Anamnesebogen

1 Formulieren
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Formularkopf
C0600661 (UMLS CUI-1)
Stamp of participating institution
Item
Stempel des einsendenden Instituts
text
C2347449 (UMLS CUI [1])
Phone number of participating institution
Item
Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
integer
C2347449 (UMLS CUI [1,1])
C1515258 (UMLS CUI [1,2])
Address of responsible study center
Item
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
text
C2825181 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient birth name
Item
Geburtsname
text
C1549652 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Staging date
Item
Datum des Stagingabschlusses
date
C0027646 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item
Studien ID
integer
C2826693 (UMLS CUI [1])
Study ID
Code List
Studien ID
CL Item
HD16 (1)
CL Item
HD17 (2)
CL Item
HD18 (3)
CRF Indentificator
Item
Bogen ID
integer
C1516308 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Case ID
Item
Case ID
integer
C1698493 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Beschwerden des Patienten
C3469071 (UMLS CUI-1)
B-Symptoms
Item
B-Symptomatik
text
C1706867 (UMLS CUI [1])
Weight loss
Item
Gewichtsabnahme > 10%/6 Monaten
boolean
C0936227 (UMLS CUI [1])
Fever
Item
Unklares Fieber > 38°C
boolean
C0015967 (UMLS CUI [1])
Night sweats
Item
Nachtschweiß
boolean
C0028081 (UMLS CUI [1])
Other symptoms
Item
Übrige
text
C0029625 (UMLS CUI [1])
Pruritus
Item
Juckreiz
boolean
C0033774 (UMLS CUI [1])
Alcohol-induced pain
Item
Alkoholschmerz
boolean
C1277603 (UMLS CUI [1])
Item Group
Laborwerte
C0022877 (UMLS CUI-1)
ESR
Item
BSG
integer
C1176468 (UMLS CUI [1])
WBC
Item
Leukozyten
float
C0023508 (UMLS CUI [1])
Lymphocytes
Item
Lymphozyten
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C0200635 (UMLS CUI [1])
Platelets
Item
Thrombozyten
integer
C0005821 (UMLS CUI [1])
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Item
Erythrozyten
float
C0362910 (UMLS CUI [1])
Hb
Item
Hb
float
C0518015 (UMLS CUI [1])
Hb
Item
Hb-Wert
float
C0518015 (UMLS CUI [1])
Albumin
Item
Albumin
float
C0201838 (UMLS CUI [1])
Total Protein
Item
Gesamteiweiß
float
C0555903 (UMLS CUI [1])
Albumin
Item
Albumin
integer
C0201838 (UMLS CUI [1])
Creatinine clearance
Item
Kreatinine Clearance < 60ml/min
boolean
C0373595 (UMLS CUI [1])
Item Group
Aktivitätsindex (nach WHO)
C1298651 (UMLS CUI-1)
Item
Aktivitätsindex (nach WHO)
integer
C1298650 (UMLS CUI [1])
WHO Performance status
Code List
Aktivitätsindex (nach WHO)
CL Item
normale Aktivität,asymptomatisch (0)
C1271051 (UMLS CUI-1)
CL Item
leichte Arbeit möglich,symptomatisch (1)
C1271052 (UMLS CUI-1)
CL Item
Selbstversorgung möglich, <50% der Tageszeit bettlägerig (2)
C1271053 (UMLS CUI-1)
CL Item
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C1271054 (UMLS CUI-1)
CL Item
voll pflegebedürftig (4)
C1271055 (UMLS CUI-1)
Body weight
Item
Körpergewicht
integer
C0005910 (UMLS CUI [1])
Body Height
Item
Körpergröße
integer
C0005890 (UMLS CUI [1])
Body surface
Item
Körperoberfläche
float
C0005902 (UMLS CUI [1])
Item Group
Begleiterkrankungen
C0150941 (UMLS CUI-1)
Concomitant diseases that are not in exclusion criteria
Item
Liegt eine Begleiterkrankung vor, die nicht als Ausschlußkriterium (s.E/A-Bogen) zu bewerten ist?
boolean
C0150941 (UMLS CUI [1,1])
C0680251 (UMLS CUI [1,2])
Concomitant diseases
Item
Welche Begleiterkrankung?
text
C0150941 (UMLS CUI [1])
Item
Hatte der Patient eine infektiöse Mononukleose?
integer
C0021345 (UMLS CUI [1])
Infectious mononucleosis
Code List
Hatte der Patient eine infektiöse Mononukleose?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
CL Item
Unbekannt (3)
Item Group
Familienanamnese
C0241889 (UMLS CUI-1)
C0262926 (UMLS CUI-2)
Item
Traten in der Familie bereits maligne oder nicht maligne hämatologische Erkrankungen auf?
integer
C0018939 (UMLS CUI [1,1])
C0205282 (UMLS CUI [1,2])
C0018939 (UMLS CUI [2,1])
C0205183 (UMLS CUI [2,2])
Infectious mononucleosis
Code List
Traten in der Familie bereits maligne oder nicht maligne hämatologische Erkrankungen auf?
CL Item
Ja (1)
CL Item
Nein (2)
CL Item
Unbekannt (3)
Item
HL
integer
C0019829 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
HL
CL Item
Großeltern (1)
CL Item
Eltern (2)
CL Item
Geschwister (3)
CL Item
andere (4)
Item
NHL
integer
C0024305 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
NHL
CL Item
Großeltern (1)
CL Item
Eltern (2)
CL Item
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CL Item
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Item
CML
integer
C0023473 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
CML
CL Item
Großeltern (1)
CL Item
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CL Item
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CL Item
andere (4)
Item
CLL
integer
C0023434 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
CLL
CL Item
Großeltern (1)
CL Item
Eltern (2)
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CL Item
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Item
AML
integer
C0023467 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
AML
CL Item
Großeltern (1)
CL Item
Eltern (2)
CL Item
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CL Item
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Item
ALL
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C0023449 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
ALL
CL Item
Großeltern (1)
CL Item
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CL Item
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CL Item
andere (4)
Item
Multiples Myelom
integer
C0026764 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
Multiples Myelom
CL Item
Großeltern (1)
CL Item
Eltern (2)
CL Item
Geschwister (3)
CL Item
andere (4)
Item
Multiple Sklerose
integer
C0026769 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
Multiple Sklerose
CL Item
Großeltern (1)
CL Item
Eltern (2)
CL Item
Geschwister (3)
CL Item
andere (4)
Item
Sarkoidose
integer
C0036202 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
Sarkoidose
CL Item
Großeltern (1)
CL Item
Eltern (2)
CL Item
Geschwister (3)
CL Item
andere (4)
Item Group
Bemerkungen
C0947611 (UMLS CUI-1)
Date of completion
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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