ID
319
Description
CALGB: 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM Comparison of Combination Chemotherapy Regimens in Treating Older Women Who Have Undergone Surgery for Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A50CE624-6F5F-37E3-E034-080020C9C0E0
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Versions (2)
- 4/19/12 4/19/12 -
- 12/16/14 12/16/14 - Martin Dugas
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April 19, 2012
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Breast Cancer NCT00024102 Transmittal - CALGB 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM 2044684_v3_0
Anleitungen: Vervollständigen und senden Sie das Formular gemäß des Protokolls. Informationen in der Box rechts-oben müssen eingetragen werden, damit das Formular akzeptiert wird. Für optimale Exaktheit, schwarze Farbe nutzen. Für die Auswahl, setzen Sie ein X in die jeweilige Box. Text in Großbuchstaben. Vermeiden Sie Kontakt zum Rand der Boxen. Kreisen Sie geänderte Werte ein und wählen Sie rechts: "Geänderte Daten". Bei Postversand, behalten Sie eine Kopie und versenden das Original zum CALGB Statistic Center. Beim faxen, Original verwenden und an 919-416-4990 schicken. Bei elektronischer Übermittlung, klicken Sie den Senden-Knopf, nach PDF-Erstellung
Description
Unbenannt2
Description
Patient'sName
Data type
text
Description
ParticipatingGroup
Data type
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17005
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1257890
- NCI Thesaurus Property
- C25364
- UMLS 2011AA Property
- C0600091
Description
PatientHospitalNumber
Data type
text
Description
ParticipatingGroupProtocolNo.
Data type
text
Description
MainMemberInstitution/Adjunct
Data type
text
Description
ParticipatingGroupPatientNo.
Data type
text
Description
Unbenannt3
Description
Dailycapecitabinedose
Data type
double
Description
Numberof500mgtabletsprescribedtobetakeneachday
Data type
double
Description
Numberof500mgtabletsissued
Data type
double
Description
Dateandtimetheelectronicdevicewasplacedonthevial
Data type
text
Description
Nameofthepersonwhofilledthevial
Data type
text
Description
Unbenannt4
Description
DateandTimepillcountwasdone
Data type
text
Description
Howmany500mgtabletsreturned
Data type
double
Description
Dateandtimetheelectronicdevicewasremovedfromthevial
Data type
text
Description
Nameofthepersonwhoperformedthereturnpillcount
Data type
text
Description
CompletedBy
Data type
text
Description
DateCompleted
Data type
date
Description
CCRR Modul Für CALGB : 49907 Capecitabin Arzneimittelversorgungs Formular
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Anleitungen: Vervollständigen und senden Sie das Formular gemäß des Protokolls. Informationen in der Box rechts-oben müssen eingetragen werden, damit das Formular akzeptiert wird. Für optimale Exaktheit, schwarze Farbe nutzen. Für die Auswahl, setzen Sie ein X in die jeweilige Box. Text in Großbuchstaben. Vermeiden Sie Kontakt zum Rand der Boxen. Kreisen Sie geänderte Werte ein und wählen Sie rechts: "Geänderte Daten". Bei Postversand, behalten Sie eine Kopie und versenden das Original zum CALGB Statistic Center. Beim faxen, Original verwenden und an 919-416-4990 schicken. Bei elektronischer Übermittlung, klicken Sie den Senden-Knopf, nach PDF-Erstellung
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)