ID

35659

Beschrijving

Study ID: 103369 Clinical Study ID: 103369 Study Title: A Randomized Phase III Study of Cisplatin Versus Cisplatin plus Topotecan Versus MVAC in Stage IVB, Recurrent or Persistent Squamous Cell Carcinoma of the Cervix Patient Level Data: Study Listed on ClinicalStudyDataRequest.com Clinicaltrials.gov Identifier: N/A Sponsor: GlaxoSmithKline Collaborators: N/A Phase: Phase 3 Study Recruitment Status: Completed Generic Name: Topotecan Trade Name: Topotecan Study Indication: Cancer 

Trefwoorden

Versies (1)
  1. 14-03-19 14-03-19 -
Houder van rechten

GSK group of companies

Geüploaded op

14 maart 2019

DOI

Voor een aanvraag inloggen.

Licentie

Creative Commons BY-NC 3.0
Model Commentaren :

Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.

Terug naar het model Commentaren
Itemgroep Commentaren voor :

Item Commentaren voor :

U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.

Cisplatin and Topotecan Recurrent on Persistent Carcinoma of the Cervix - 103369

Engels

Initial On Study Form

1 Formulieren  
  1. StudyEvent: ODM
    1. Initial On Study Form
Administrative data
Beschrijving

Administrative data

Last Name
Beschrijving

Last Name

Datatype

text

First Name
Beschrijving

First Name

Datatype

text

GOG #
Beschrijving

Inst.,Prot.,Seq.

Datatype

integer

Section
Beschrijving

Section

Datatype

text

Tracking Informaion
Beschrijving

Tracking Informaion

Institution/Affiliate Name
Beschrijving

Institution/Affiliate Name

Datatype

text

Treating Physician
Beschrijving

Treating Physician

Datatype

text

Hospital Chart Number
Beschrijving

Hospital Chart Number

Datatype

integer

Date of Birth
Beschrijving

m/d/y

Datatype

date

Social Security Number
Beschrijving

Social Security Number

Datatype

integer

Zip Code
Beschrijving

Zip Code

Datatype

integer

Other GOG Patient No.
Beschrijving

if previously registered

Datatype

integer

Method of Payment
Beschrijving

Payment Method

Datatype

integer

If Other, please specify
Beschrijving

Specify Other

Datatype

text

Demographic Information
Beschrijving

Demographic Information

Race
Beschrijving

Race

Datatype

integer

If Other, please specify
Beschrijving

Specify Other

Datatype

text

Height
Beschrijving

Height

Datatype

integer

Maateenheden
  • cm
cm
Weight
Beschrijving

Weight

Datatype

float

Maateenheden
  • kg
kg
Performance Status
Beschrijving

(Zubrod)

Datatype

text

Previous Malignancy
Beschrijving

Previous Malignancy

Datatype

boolean

Site of Previous Malignancy
Beschrijving

Site of Previous Malignancy

Datatype

text

Date of Dx
Beschrijving

Date of Dx

Datatype

date

Disease Information
Beschrijving

Disease Information

Primary Site
Beschrijving

Primary Site

Datatype

integer

Date of Primary Diagnosis
Beschrijving

Primary Diagnosis Date

Datatype

date

FIGO Stage
Beschrijving

FIGO Stage

Datatype

text

Disease Status at Time of Registration
Beschrijving

Disease Status at Time of Registration

Datatype

integer

Clinically/Radiologically Measurable?
Beschrijving

i.e. Evaluable for response

Datatype

boolean

Method of Clinical/Radiological Measurement
Beschrijving

Clinical/Radiological Method Measurement

Datatype

text

Brief clinical history
Beschrijving

clinical history

Datatype

text

Cancer Therapy
Beschrijving

Cancer Therapy

Was any Prior Surgery performed?
Beschrijving

Prior Surgery

Datatype

boolean

Date
Beschrijving

Date

Datatype

date

Prior Hormonal
Beschrijving

Prior Hormonal

Datatype

boolean

Specify
Beschrijving

Specify

Datatype

text

Start Date
Beschrijving

Start Date

Datatype

date

End Date
Beschrijving

End Date

Datatype

date

Prior Radiation
Beschrijving

Prior Radiation

Datatype

boolean

Specify
Beschrijving

Specify

Datatype

text

Start Date
Beschrijving

Start Date

Datatype

date

End Date
Beschrijving

End Date

Datatype

date

Prior Immunological
Beschrijving

Prior Immunological

Datatype

boolean

Specify
Beschrijving

Specify

Datatype

text

Start Date
Beschrijving

Start Date

Datatype

date

End Date
Beschrijving

End Date

Datatype

date

Prior Chemotherapy
Beschrijving

Prior Chemotherapy

Datatype

boolean

Specify
Beschrijving

Specify

Datatype

text

Start Date
Beschrijving

Start Date

Datatype

boolean

End Date
Beschrijving

End Date

Datatype

date

Number of Regimens
Beschrijving

Number of Regimens

Datatype

integer

Terug naar het begin van de pagina

Similar models

Initial On Study Form

1 Formulieren
  1. StudyEvent: ODM
    1. Initial On Study Form
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
Alias
Item Group
Administrative data
Last Name
Item
Last Name
text
First Name
Item
First Name
text
Gynecologic Oncology Group Number
Item
GOG #
integer
Section
Item
Section
text
Item Group
Tracking Informaion
Institution/Affiliate Name
Item
Institution/Affiliate Name
text
Treating Physician
Item
Treating Physician
text
Hospital Chart Number
Item
Hospital Chart Number
integer
Birth Date
Item
Date of Birth
date
Social Security Number
Item
Social Security Number
integer
Zip Code
Item
Zip Code
integer
Other GOG Patient No.
Item
Other GOG Patient No.
integer
Item
Method of Payment
integer
Payment Method
Code List
Method of Payment
CL Item
1 0 Private (1)
CL Item
Medicare (2)
CL Item
Medicaid (3)
CL Item
Medicare/Private (4)
CL Item
Other government (5)
CL Item
Veteran's admin. (6)
CL Item
Self pay (7)
CL Item
No means (8)
CL Item
Other (9)
Specify Other
Item
If Other, please specify
text
Item Group
Demographic Information
Item
Race
integer
Race
Code List
Race
CL Item
White (1)
CL Item
Black (2)
CL Item
Hispanic (3)
CL Item
Asian (4)
CL Item
Native American (5)
CL Item
Native Hawaiian (6)
CL Item
Filipino (7)
CL Item
Eastern Indian (8)
CL Item
Other (9)
Specify Other
Item
If Other, please specify
text
Height
Item
Height
integer
Weight
Item
Weight
float
Performance status
Item
Performance Status
text
Previous Malignancy
Item
Previous Malignancy
boolean
Site of Previous Malignancy
Item
Site of Previous Malignancy
text
Date of Dx
Item
Date of Dx
date
Item Group
Disease Information
Item
Primary Site
integer
Primary Site
Code List
Primary Site
CL Item
Over (1)
CL Item
Peritoneum (2)
CL Item
Fallopian (3)
CL Item
Cervix (4)
CL Item
Vulva (5)
CL Item
Vagina (6)
CL Item
Endometrium (7)
CL Item
Uterine Sarcoma (8)
CL Item
GTD (9)
Primary Diagnosis Date
Item
Date of Primary Diagnosis
date
Item
FIGO Stage
text
FIGO Stage
Code List
FIGO Stage
CL Item
1A (1)
CL Item
1B (2)
CL Item
1C (3)
CL Item
2A (4)
CL Item
2B (5)
CL Item
2C (6)
CL Item
3A (7)
CL Item
3B (8)
CL Item
3C (9)
CL Item
4(A) (10)
CL Item
4B (11)
CL Item
N/A (12)
Item
Disease Status at Time of Registration
integer
Disease Status at Time of Registration
Code List
Disease Status at Time of Registration
CL Item
Primary (1)
CL Item
Persistent (post 1st line Rx) (2)
CL Item
Recurrent (3)
Clinical/Radiological Measurement
Item
Clinically/Radiologically Measurable?
boolean
Clinical/Radiological Method Measurement
Item
Method of Clinical/Radiological Measurement
text
clinical history
Item
Brief clinical history
text
Item Group
Cancer Therapy
Prior Surgery
Item
Was any Prior Surgery performed?
boolean
Date
Item
Date
date
Prior Hormonal
Item
Prior Hormonal
boolean
Specify
Item
Specify
text
Start Date
Item
Start Date
date
End Date
Item
End Date
date
Prior Radiation
Item
Prior Radiation
boolean
Specify
Item
Specify
text
Start Date
Item
Start Date
date
End Date
Item
End Date
date
Prior Immunological
Item
Prior Immunological
boolean
Specify
Item
Specify
text
Start Date
Item
Start Date
date
End Date
Item
End Date
date
Prior Chemotherapy
Item
Prior Chemotherapy
boolean
Specify
Item
Specify
text
Start Date
Item
Start Date
boolean
End Date
Item
End Date
date
Number of Regimens
Item
Number of Regimens
integer
Terug naar het begin van de pagina 

Contact

Gebruik dit formulier voor feedback, vragen en verbeteringsvoorstellen.

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.

Help

Do you need help on how to use the search function? Please watch the corresponding tutorial video for more details and learn how to use the search function most efficiently.

Watch Tutorial