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ID
6183
Description
CALGB: 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM Comparison of Combination Chemotherapy Regimens in Treating Older Women Who Have Undergone Surgery for Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A50CE624-6F5F-37E3-E034-080020C9C0E0
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Keywords
Versions (2)
- 4/19/12 4/19/12 -
- 12/16/14 12/16/14 - Martin Dugas
Uploaded on
December 16, 2014
DOI
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License
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Breast Cancer NCT00024102 Transmittal - CALGB 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM 2044684_v3_0
Anleitungen: Vervollständigen und senden Sie das Formular gemäß des Protokolls. Informationen in der Box rechts-oben müssen eingetragen werden, damit das Formular akzeptiert wird. Für optimale Exaktheit, schwarze Farbe nutzen. Für die Auswahl, setzen Sie ein X in die jeweilige Box. Text in Großbuchstaben. Vermeiden Sie Kontakt zum Rand der Boxen. Kreisen Sie geänderte Werte ein und wählen Sie rechts: "Geänderte Daten". Bei Postversand, behalten Sie eine Kopie und versenden das Original zum CALGB Statistic Center. Beim faxen, Original verwenden und an 919-416-4990 schicken. Bei elektronischer Übermittlung, klicken Sie den Senden-Knopf, nach PDF-Erstellung
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Anleitungen: Vervollständigen und senden Sie das Formular gemäß des Protokolls. Informationen in der Box rechts-oben müssen eingetragen werden, damit das Formular akzeptiert wird. Für optimale Exaktheit, schwarze Farbe nutzen. Für die Auswahl, setzen Sie ein X in die jeweilige Box. Text in Großbuchstaben. Vermeiden Sie Kontakt zum Rand der Boxen. Kreisen Sie geänderte Werte ein und wählen Sie rechts: "Geänderte Daten". Bei Postversand, behalten Sie eine Kopie und versenden das Original zum CALGB Statistic Center. Beim faxen, Original verwenden und an 919-416-4990 schicken. Bei elektronischer Übermittlung, klicken Sie den Senden-Knopf, nach PDF-Erstellung
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Data type
Alias
CALGBForm
Item
CALGB Formular
text
CALGBStudyNo
Item
CALGB Studiennummer
text
CALGBPatientID
Item
CALGB Patienten-ID
text
Lastdateofreportingcycle
Item
Letzter Tag des Reporting-Zyklus (M)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL Item
ja (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1705108 (UMLS 2011AA)
Patient'sName
Item
Name des Patienten
text
ParticipatingGroup
Item
Teilnehmende Gruppe
text
C17005 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
PatientHospitalNumber
Item
Krankenhaus-Nummer des Patienten
text
ParticipatingGroupProtocolNo.
Item
Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.
text
MainMemberInstitution/Adjunct
Item
Hauptmitglieds Institution
text
ParticipatingGroupPatientNo.
Item
Teilnehmende Patientengruppen Nr.
text
Dailycapecitabinedose
Item
Täglich Capecitabin-Dosis (mg)
double
Numberof500mgtabletsprescribedtobetakeneachday
Item
Anzahl der verschrieben 500 mg-Tabletten, die jeden Tag genommen werden
double
Numberof500mgtabletsissued
Item
Anzahl der ausgegeben 500 mg-Tabletten
double
Dateandtimetheelectronicdevicewasplacedonthevial
Item
Datum und Uhrzeit, an dem das elektronische Gerät an die Ampulle platziert wurde ( Verwenden Sie ein Militär-24 Stunden-Uhr)
text
Nameofthepersonwhofilledthevial
Item
Name der Person, die die Ampulle füllte ( Verwenden Sie ein militärischer -24 Stunden-Uhr)
text
DateandTimepillcountwasdone
Item
Datum und Uhrzeit der Tabletten Zählung
text
Howmany500mgtabletsreturned
Item
Wie viele Tabletten zu 500 mg gingen zurück (exakte Tablettenanzahl)
double
Dateandtimetheelectronicdevicewasremovedfromthevial
Item
Datum und Uhrzeit, der Entfernung des elektronischen Geräts von der Ampulle ( mit einem militärischen -24 Stunden-Uhr)
text
Nameofthepersonwhoperformedthereturnpillcount
Item
Name der Person, die die Tablettenrückgabe gezählt hat
text
CompletedBy
Item
Ausgefüllt von (Drucken oder schreiben des Namens)
text
DateCompleted
Item
Abschlussdatum (M)
date