ID

6417

Beschreibung

E1105 Quality of Life Assessment Form First-Line Chemotherapy and Trastuzumab With or Without Bevacizumab in Treating Patients With Metastatic Breast Cancer That Overexpresses HER-2/NEU Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=17363D95-6129-3B27-E044-0003BA3F9857

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=17363D95-6129-3B27-E044-0003BA3F9857

Stichworte

Versionen (3)
  1. 19.04.12 19.04.12 -
  2. 22.12.14 22.12.14 - Martin Dugas
  3. 09.01.15 09.01.15 - Martin Dugas
Hochgeladen am

22. Dezember 2014

DOI

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Lizenz

Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Quality of Life Assessment Form (E1105)

Deutsch Englisch

Hinweise : Nachdem der Patient aus der Behandlung ist, füllen Sie dieses Formular für jeden erforderlichen Follow-up-Berichtszeitraum aus (siehe Formulare Zeitplan).

1 Formulare  
Unbenannt1
Beschreibung

Unbenannt1

Alias
UMLS CUI-1
C1320722
ECOG Protokollnr.
Beschreibung

ProtocolECOGIdentifierNumber

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C25320
UMLS 2011AA ObjectClass
C1507394
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus Property
C25491
UMLS 2011AA Property
C1512162
ECOG Patienten-ID
Beschreibung

PatientECOGIdentifierNumber

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
C0030705
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus Property
C25491
UMLS 2011AA Property
C1512162
DCI Vorname
Beschreibung

CollectedDataFormName

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS 2011AA ValueDomain
C1547383
NCI Thesaurus Property
C19464
UMLS 2011AA Property
C0376315
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus ObjectClass
C25452
Registrierungsschritt
Beschreibung

RegistrationStepNumber

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C25646
UMLS 2011AA ObjectClass
C1514821
NCI Thesaurus Property
C16154
UMLS 2011AA Property
C1704379
NCI Thesaurus ValueDomain
C16154
UMLS 2011AA ValueDomain
C1704379
Patienteninitialen (Nachname, Vorname)
Beschreibung

PatientInitialsName

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS 2011AA ValueDomain
C1547383
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
C0030705
NCI Thesaurus Property
C25536
UMLS 2011AA Property
C1555582
ECOG Protokollnr.
Beschreibung

ProtocolECOGIdentifierNumber

Datentyp

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Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C25320
UMLS 2011AA ObjectClass
C1507394
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus Property
C25491
UMLS 2011AA Property
C1512162
Teilnehmende Gruppenprotokoll Nr
Beschreibung

ProtocolParticipatingIdentifierNumber

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
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UMLS 2011AA ValueDomain
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UMLS 2011AA ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
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NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Institution / Einrichtung
Beschreibung

CombinedInstitutionName

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25454
UMLS 2011AA ObjectClass
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NCI Thesaurus ObjectClass
C21541
UMLS 2011AA ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS 2011AA ValueDomain
C1547383
NCI Thesaurus ValueDomain
C21541
UMLS 2011AA ValueDomain
C0018704
ECOG Patienten-ID
Beschreibung

PatientECOGIdentifierNumber

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
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C0237753
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C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
C0030705
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
NCI Thesaurus Property
C25491
UMLS 2011AA Property
C1512162
Teilnehmenden Gruppe: Patienten-ID
Beschreibung

PatientParticipatingIdentifierNumber

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
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C0237753
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C16960
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C25608
UMLS 2011AA Property
C0679823
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS 2011AA Property
C0600091
Bitte markieren Sie ein 'X', wenn Daten geändert worden sind (Bitte geänderten Wert rot einkreisen)
Beschreibung

DataAmendedText

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
UMLS 2011AA ValueDomain
C1527021
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus Property
C25416
UMLS 2011AA Property
C1691222
Änderungsdatum des Wertes (M T J)
Beschreibung

DataAmendedDate

Datentyp

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS 2011AA ValueDomain
C0011008
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
C1511726
NCI Thesaurus Property
C25416
UMLS 2011AA Property
C1691222
NCI Thesaurus ValueDomain
C25367
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Ähnliche Modelle

Hinweise : Nachdem der Patient aus der Behandlung ist, füllen Sie dieses Formular für jeden erforderlichen Follow-up-Berichtszeitraum aus (siehe Formulare Zeitplan).

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Unbenannt1
C1320722 (UMLS CUI-1)
ProtocolECOGIdentifierNumber
Item
ECOG Protokollnr.
text
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C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
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C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25491 (NCI Thesaurus Property)
C1512162 (UMLS 2011AA Property)
PatientECOGIdentifierNumber
Item
ECOG Patienten-ID
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C25364 (NCI Thesaurus Property)
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C1512162 (UMLS 2011AA Property)
CollectedDataFormName
Item
DCI Vorname
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RegistrationStepNumber
Item
Registrierungsschritt
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C16154 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1704379 (UMLS 2011AA ValueDomain)
PatientInitialsName
Item
Patienteninitialen (Nachname, Vorname)
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C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1547383 (UMLS 2011AA ValueDomain)
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ProtocolECOGIdentifierNumber
Item
ECOG Protokollnr.
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ProtocolParticipatingIdentifierNumber
Item
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text
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Item
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C21541 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0018704 (UMLS 2011AA ValueDomain)
PatientECOGIdentifierNumber
Item
ECOG Patienten-ID
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C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
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C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25491 (NCI Thesaurus Property)
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PatientParticipatingIdentifierNumber
Item
Teilnehmenden Gruppe: Patienten-ID
text
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25608 (NCI Thesaurus Property)
C0679823 (UMLS 2011AA Property)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
DataAmendedText
Item
Bitte markieren Sie ein 'X', wenn Daten geändert worden sind (Bitte geänderten Wert rot einkreisen)
text
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1527021 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
DataAmendedDate
Item
Änderungsdatum des Wertes (M T J)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1511726 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
C25367 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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