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703

Descrição

ECOG Second Primary Form (E2100) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AC346EE2-C452-2587-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=AC346EE2-C452-2587-E034-0003BA12F5E7

Palavras-chave

Versões (2)
  1. 26/08/2012 26/08/2012 -
  2. 08/07/2015 08/07/2015 -
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26 de agosto de 2012

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Breast Cancer Follow-Up - ECOG Second Primary Form (E2100) - 2070459v3.0

Inglês

Form No. 630

1 Formulários  
  1. StudyEvent: ECOG Second Primary Form (E2100)
    1. Form No. 630
Unnamed1
Descrição

Unnamed1

Registration Step
Descrição

RegistrationStep

Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ValueDomain
C16154
UMLS 2011AA ValueDomain
C1704379
Patient's Name
Descrição

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Tipo de dados

text

ECOG Protocol No.
Descrição

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Tipo de dados

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ECOG Protocol No.
Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

text

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Descrição

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Tipo de dados

text

Participating Group Protocol No.
Descrição

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Tipo de dados

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Descrição

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Tipo de dados

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Institution/Affiliate
Descrição

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Tipo de dados

text

Unnamed2
Descrição

Unnamed2

Are data amended?
Descrição

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Tipo de dados

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Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25474
UMLS 2011AA ObjectClass
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Unnamed3
Descrição

Unnamed3

Date of Diagnosis of Second Primary Cancer (M D Y)
Descrição

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Tipo de dados

text

Site of Second Primary Cancer
Descrição

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Tipo de dados

text

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C25251
UMLS 2011AA ObjectClass
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C1527021
Include information on histologic subtype(s). (Please attach copies of any corroborating pathology reports.)
Descrição

Includeinformationonhistologicsubtype(s).

Tipo de dados

text

ECOG Protocol No.
Descrição

ECOGProtocolNo.

Tipo de dados

text

ECOG Patient ID
Descrição

ECOGPatientID

Tipo de dados

text

Briefly describe cancer therapy the patient has received prior to the diagnosis of the second primary and other than that given on ECOG protocols
Descrição

BrieflydescribecancertherapythepatienthasreceivedpriortothediagnosisofthesecondprimaryandotherthanthatgivenonECOGprotocols

Tipo de dados

text

Briefly describe treatment planned or given for the diagnosis of this second primary
Descrição

Brieflydescribetreatmentplannedorgivenforthediagnosisofthissecondprimary

Tipo de dados

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Comments
Descrição

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Comments
Descrição

Comments

Tipo de dados

text

Investigator Signature
Descrição

InvestigatorSignature

Tipo de dados

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C25678
UMLS 2011AA Property
C1519316
NCI Thesaurus ObjectClass
C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
C0035173
Date
Descrição

Date

Tipo de dados

text

Ccrr Module For Ecog Second Primary Form (e2100)
Descrição

Ccrr Module For Ecog Second Primary Form (e2100)

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Form No. 630

1 Formulários
  1. StudyEvent: ECOG Second Primary Form (E2100)
    1. Form No. 630
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de dados
Alias
Item Group
Unnamed1
RegistrationStep
Item
Registration Step
text
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16154 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1704379 (UMLS 2011AA ValueDomain)
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Item
Patient's Name
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Item
ECOG Protocol No.
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Item
ECOG Protocol No.
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Item
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Item
Participating Group Protocol No.
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Item
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MainMemberInstitution/Affiliate
Item
Institution/Affiliate
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Item
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text
C25474 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C25416 (NCI Thesaurus Property)
C1691222 (UMLS 2011AA Property)
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Code List
Are data amended?
CL Item
No (No)
C49487 (NCI Thesaurus)
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CL Item
Yes (Yes)
C49488 (NCI Thesaurus)
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Item Group
Unnamed3
DateofDiagnosisofSecondPrimaryCancer
Item
Date of Diagnosis of Second Primary Cancer (M D Y)
text
SecondPrimaryMalignantNeoplasmAnatomicSiteText
Item
Site of Second Primary Cancer
text
C25251 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0205225 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C9305 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0006826 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25666 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0205436 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25341 (NCI Thesaurus Property)
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C25421 (NCI Thesaurus Property)
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C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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Includeinformationonhistologicsubtype(s).
Item
Include information on histologic subtype(s). (Please attach copies of any corroborating pathology reports.)
text
ECOGProtocolNo.
Item
ECOG Protocol No.
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Item
ECOG Patient ID
text
BrieflydescribecancertherapythepatienthasreceivedpriortothediagnosisofthesecondprimaryandotherthanthatgivenonECOGprotocols
Item
Briefly describe cancer therapy the patient has received prior to the diagnosis of the second primary and other than that given on ECOG protocols
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Item
Briefly describe treatment planned or given for the diagnosis of this second primary
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Comments
Comments
Item
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InvestigatorSignature
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C25678 (NCI Thesaurus Property)
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Date
Item
Date
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Item Group
Ccrr Module For Ecog Second Primary Form (e2100)
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