ID
736
Descrição
CALGB: QOL ASSESSMENT SUMARY FORM Comparison of Combination Chemotherapy Regimens in Treating Older Women Who Have Undergone Surgery for Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A50D1BCF-4910-2EA3-E034-080020C9C0E0
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Palavras-chave
Versões (3)
- 26/08/2012 26/08/2012 -
- 08/07/2015 08/07/2015 -
- 08/07/2015 08/07/2015 -
Transferido a
26 de agosto de 2012
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Breast Cancer NCT00024102 Quality of Life - CALGB: QOL ASSESSMENT SUMARY FORM - 2037828v3.0
INSTRUCTIONS: Complete and submit this form as required by the protocol. Information in the upper right box must be completed for this form to be accepted. For optimal accuracy use black ink. Mark an X in the appropriate box for fields with a choice. Print text in capital letters. Avoid contact with the edges of the boxes. Circle amended items and check "Amended data" box to the right. If submitting by mail, retain a copy for your records and send the original to the CALGB Data Management Center. If faxing, use an original form for maximum clarity in transmission and fax to 919-416-4990. If submitting electronically, click the Send button when you have completed the PDF version of the form.
Descrição
Unnamed2
Descrição
Patient'sName
Tipo de dados
text
Descrição
ParticipatingGroup
Tipo de dados
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17005
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1257890
- NCI Thesaurus Property
- C25364
- UMLS 2011AA Property
- C0600091
Descrição
PatientHospitalNumber
Tipo de dados
text
Descrição
ParticipatingGroupProtocolNo.
Tipo de dados
text
Descrição
MainMemberInstitution/Adjunct
Tipo de dados
text
Descrição
ParticipatingGroupPatientNo.
Tipo de dados
text
Descrição
Unnamed3
Descrição
Unnamed4
Descrição
Methodofassessment
Tipo de dados
text
Descrição
datequestionnairewassenttopatient
Tipo de dados
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Descrição
Numberofattemptsmadetocontactpatientbytelephoneand/ormail
Tipo de dados
double
Descrição
Languageinwhichassessmentwasconducted
Tipo de dados
text
Descrição
Other,specify(languageinwhichassessmentwasconducted)
Tipo de dados
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25704
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1527021
Descrição
Qualityoflifeassessment
Tipo de dados
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17047
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C0518214
- NCI Thesaurus Property
- C25217
- UMLS 2011AA Property
- C1516048
Descrição
numberofQOLinstrument(s)completed
Tipo de dados
double
Descrição
Iftheassessmentwaspartiallycompletedornotdone,indicatereason(s)below
Tipo de dados
text
Descrição
Other,specify(reasonassessmentwaspartiallycompletedornotdone)
Tipo de dados
text
Descrição
Ccrr Module For Calgb: Qol Assessment Sumary Form
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INSTRUCTIONS: Complete and submit this form as required by the protocol. Information in the upper right box must be completed for this form to be accepted. For optimal accuracy use black ink. Mark an X in the appropriate box for fields with a choice. Print text in capital letters. Avoid contact with the edges of the boxes. Circle amended items and check "Amended data" box to the right. If submitting by mail, retain a copy for your records and send the original to the CALGB Data Management Center. If faxing, use an original form for maximum clarity in transmission and fax to 919-416-4990. If submitting electronically, click the Send button when you have completed the PDF version of the form.
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1556083 (UMLS 2011AA)
C1527021 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0518214 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25217 (NCI Thesaurus Property)
C1516048 (UMLS 2011AA Property)