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7757

Description

Prior Treatment History Form (Form 25/26-H) Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BD161C88-1558-4F8F-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BD161C88-1558-4F8F-E034-0003BA12F5E7

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  1. 26/08/2012 26/08/2012 -
  2. 09/01/2015 09/01/2015 - Martin Dugas
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9 janvier 2015

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Breast Cancer NCT00066703 On-Study - Prior Treatment History Form (Form 25/26-H) - 2167885v3.0

Anglais

No Instruction available.

1 Formulaires  
  1. StudyEvent: Prior Treatment History Form (Form 25/26-H)
    1. No Instruction available.
Ccrr Module For Prior Treatment History Form (form 25/26-h)
Description

Ccrr Module For Prior Treatment History Form (form 25/26-h)

IBCSG Patient ID
Description

PatientInternationalBreastCancerStudyGroupIdentifierNumber

Type de données

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS 2011AA ValueDomain
C0237753
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
UMLS 2011AA ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
C25364
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NCI Thesaurus Property-2
C25530
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C1512890
Patient Initials
Description

Patient Initials

Type de données

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS CUI-1
C2986440
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
Patient's Date of Birth
Description

Patient Birth Date

Type de données

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS CUI-1
C0421451
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25367
NCI Thesaurus Property
C25155
Participating Center/Affiliate
Description

ParticipatingCenter/Affiliate

Type de données

text

Center Code
Description

CenterCode

Type de données

text

Agent Name
Description

Agent

Type de données

text

Alias
NCI Thesaurus Property
C25364
UMLS CUI-1
C1521826
NCI Thesaurus ObjectClass
C1708
NCI Thesaurus ValueDomain
C1708
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C42614
Months
Description

Months

Type de données

text

Agent End Date
Description

Medication End Date

Type de données

date

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
UMLS CUI-1
C1521826
NCI Thesaurus ObjectClass
C1708
UMLS CUI-2
C0806020
NCI Thesaurus Property
C25275
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No Instruction available.

1 Formulaires
  1. StudyEvent: Prior Treatment History Form (Form 25/26-H)
    1. No Instruction available.
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Type de données
Alias
Item Group
Ccrr Module For Prior Treatment History Form (form 25/26-h)
PatientInternationalBreastCancerStudyGroupIdentifierNumber
Item
IBCSG Patient ID
text
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0030705 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C25530 (NCI Thesaurus Property-2)
C1512890 (UMLS 2011AA Property-2)
Patient Initials
Item
Patient Initials
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C2986440 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25536 (NCI Thesaurus Property)
Patient Birth Date
Item
Patient's Date of Birth
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0421451 (UMLS CUI-1)
C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25367 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
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ParticipatingCenter/Affiliate
Item
Participating Center/Affiliate
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Item
Center Code
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Agent
Item
Agent Name
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C1708 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C42614 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
Months
Item
Months
text
Medication End Date
Item
Agent End Date
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1521826 (UMLS CUI-1)
C1708 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0806020 (UMLS CUI-2)
C25275 (NCI Thesaurus Property)
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