ID
776
Beschreibung
NSABP PROTOCOL B-35: REGISTRATION FORM Anastrozole or Tamoxifen in Treating Postmenopausal Women With Ductal Carcinoma in Situ Who Are Undergoing Lumpectomy and Radiation Therapy Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A053033F-8CE7-05B1-E034-080020C9C0E0
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- 26.08.12 26.08.12 -
- 18.03.15 18.03.15 - Martin Dugas
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26. August 2012
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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Breast Cancer NCT00053898 Registration - NSABP PROTOCOL B-35: REGISTRATION FORM - 2033723v3.0
Form A (04-30-2002) Prior to randomization, fax Form A and signed consent to 412-383-2065.
- StudyEvent: NSABP PROTOCOL B-35: REGISTRATION FORM
Beschreibung
Unnamed2
Beschreibung
InstitutionName
Datentyp
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Beschreibung
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Datentyp
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Beschreibung
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Beschreibung
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Beschreibung
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Beschreibung
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Beschreibung
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Beschreibung
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Beschreibung
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Beschreibung
Unnamed3
Beschreibung
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Beschreibung
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Patient'sSocialSecurityNumber
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Beschreibung
Unnamed4
Beschreibung
RaceCategories
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Beschreibung
EthnicCategories
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Beschreibung
Unnamed5
Beschreibung
PaymentMethod
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Beschreibung
Unnamed6
Beschreibung
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OtherInd-3
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Beschreibung
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Beschreibung
Unnamed7
Beschreibung
PerformanceStatus
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Beschreibung
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Beschreibung
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Beschreibung
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Beschreibung
Unnamed8
Beschreibung
Eligibility Checklist
Beschreibung
VerificationofPostmenopausalStatus
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Beschreibung
DateofLastSurgeryforBreastCancerTreatment
Datentyp
text
Beschreibung
Surgical Treatment And Pathology
Beschreibung
Didthepatientundergolumpectomy?
Datentyp
text
Alias
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Beschreibung
MicroinvasiveCancerInd
Datentyp
text
Beschreibung
DCISInd
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Beschreibung
ArethefinalmarginsoftheresectedspecimenhistologicallyfreeofDCIS?
Datentyp
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Beschreibung
Werethereanyclinicallyormammographicallysuspiciousmassesorclustersofcalcification?
Datentyp
text
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Beschreibung
Ifitem6isyes,werethesesuspiciousmassesorclustersofcalcificationbiopsied?
Datentyp
text
Alias
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Beschreibung
Ifitem6aisyes,arethemarginshistologicallyfreeofDCIS?
Datentyp
text
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Beschreibung
Aretheresuspiciouspalpablenodesintheipsilateralorcontralateralaxilla?
Datentyp
text
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Beschreibung
Aretherepalpablesupraclavicularorinfraclavicularnodes?
Datentyp
text
Alias
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Beschreibung
Isthereabilateralmalignancyoramassormammographicabnormalityintheoppositebreastthatissuspiciousformalignancy?
Datentyp
text
Alias
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Beschreibung
Didthepatienthaveoneormoreipsilateralaxillarynodesorintramammarynodesthatwerepositivefortumoronhistologicexamination?
Datentyp
text
Alias
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Beschreibung
Didthepatientundergomastectomy?
Datentyp
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Beschreibung
Other Treatment
Beschreibung
HassystemicorradiationtherapybeengivenforthecurrentDCIS?
Datentyp
text
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- C1522602
Beschreibung
PriorHormonalTherapyInd
Datentyp
text
Beschreibung
Isthepatientcurrentlytakingraloxifene(Evista[R])orotherselectiveestrogenreceptormodulators(SERMs)?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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- C1522602
Beschreibung
Hasthepatientbeentakinganysexhormonaltherapy,e.g.estrogenorprogesteronereplacementtherapy,oralcontraceptives,androgens,etc.?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
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- C1522602
Beschreibung
Ifitem15isyes,wasthistherapydiscontinuedpriortorandomization?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschreibung
Unnamed9
Beschreibung
Contraindications
Beschreibung
Doesthepatienthaveapriorhistoryofdeepveinthrombosisorpulmonaryembolus?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
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- C1522602
Beschreibung
Hasthepatienteverbeendiagnosedwithanon-breastmalignancy?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschreibung
Ifitem17isyes,hasthepatientbeendisease-freeforatleast5years?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschreibung
Ifitem17aisno,wasthediagnosissquamousorbasalcellcarcinomaoftheskinwhichwaseffectivelytreated,carcinomainsituofthecervixthathasbeentreatedbysurgeryalone,orlobularcarcinomainsitu(LCIS)oftheipsilateralorcontralatera
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschreibung
PatientTransientIschemicAttackCerebrovascularAccidentPersonalMedicalHistoryInd-2
Datentyp
text
Alias
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Beschreibung
Doesthepatienthaveanonmalignantsystemicdisease(cardiovascular,renal,hepatic,etc.)thatwouldprecludeherbeingsubjectedtoprotocoltherapyorwouldpreventprolongedfollow-up?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschreibung
Doesthepatienthaveapsychiatricoraddictivedisorderwhichwouldprecludeobtaininginformedconsent?
Datentyp
text
Alias
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Beschreibung
DoesthepatienthaveapriorhistoryofinvasivebreastcancerorDCIS?
Datentyp
text
Alias
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Beschreibung
Doesthepatienthaveuncontrolledhypertension?
Datentyp
text
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Beschreibung
Doesthepatienthaveuncontrolleddiabetes?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschreibung
Doesthepatienthaveatrialfibrillation,notcontrolledbymedication?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschreibung
Pre-entry Studies
Beschreibung
Hasthepatienthadahistoryandphysicalinthelast6months?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschreibung
Hasthepatienthadabilateralmammogramwithinthepast12months?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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- C1522602
Beschreibung
HysterectomyPerformedInd-3
Datentyp
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- C0020699
Beschreibung
Ifitem27isno,hasthepatienthadapelvicexamwithinthepast12months?
Datentyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschreibung
Unnamed10
Beschreibung
WBC
Datentyp
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Beschreibung
SGOT(AST)
Datentyp
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Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
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Beschreibung
Totalbilirubin
Datentyp
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Beschreibung
Alkalinephosphatase
Datentyp
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- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C1522602
Beschreibung
Serumcreatinine
Datentyp
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Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25180
- UMLS 2011AA ValueDomain
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