ID

7873

Beschreibung

AMC-046 Cidofovir Administration Form (SD6) Cidofovir in Treating HIV-Infected Patients With High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions of the Skin Near the Anus Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=5353F4EF-C96C-5488-E044-0003BA3F9857

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=5353F4EF-C96C-5488-E044-0003BA3F9857

Stichworte

Versionen (2)
  1. 26.08.12 26.08.12 -
  2. 09.01.15 09.01.15 - Martin Dugas
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9. Januar 2015

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Anal Cancer NCT00550589 Treatment - AMC-046 Cidofovir Administration Form (SD6) - 2769716v1.0

Englisch

Starting with the office visit day (cycle start, day 1), enter the date and time of application of medication and the date and time for washing off after the medication

1 Formulare  
Header Module
Beschreibung

Header Module

Visit number
Beschreibung

Visit number

Datentyp

float

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25337
UMLS CUI-1
C1549755
NCI Thesaurus ObjectClass
C16696
NCI Thesaurus Property
C25385
Cidofovir Administration
Beschreibung

Cidofovir Administration

Day of cycle
Beschreibung

AdministeredAgentDayCourseType

Datentyp

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Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C41161
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C0332307
Agent Start Date (medicine applied mm/dd/yyyy)
Beschreibung

Agent Start Date

Datentyp

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NCI Thesaurus ObjectClass
C1708
NCI Thesaurus Property
C25275
Agent start time (medicine applied hh:mm)
Beschreibung

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Datentyp

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Alias
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C25382
UMLS 2011AA Property
C1521801
Agent End Date (medicine washed off mm/dd/yyyy)
Beschreibung

Agent End Date

Datentyp

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NCI Thesaurus Property
C25275
Agent end time (medicine washed off hh:mm)
Beschreibung

AgentAdministeredEndTime

Datentyp

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NCI Thesaurus ObjectClass
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NCI Thesaurus Property
C25382
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Dose Modification
Beschreibung

CidofovirDoseModificationIndicator

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25180
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C1522602
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C1600
UMLS 2011AA ObjectClass-2
C0286078
NCI Thesaurus Property
C25572
Comments
Beschreibung

Comments

Comments
Beschreibung

Research Comments

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
UMLS CUI-1
C0947611
NCI Thesaurus ObjectClass
C15319
NCI Thesaurus Property
C25393
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Starting with the office visit day (cycle start, day 1), enter the date and time of application of medication and the date and time for washing off after the medication

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Header Module
Visit number
Item
Visit number
float
C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1549755 (UMLS CUI-1)
C16696 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25385 (NCI Thesaurus Property)
Item Group
Cidofovir Administration
Item
Day of cycle
text
C41161 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1521826 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25382 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C1521801 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
C25301 (NCI Thesaurus Property)
C0439228 (UMLS 2011AA Property)
C25379 (NCI Thesaurus Property-2)
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C0332307 (UMLS 2011AA ValueDomain)
CL.1
Code List
Day of cycle
CL Item
Day 1 (Day 1)
CL Item
Day 2 (Day 2)
CL Item
Day 3 (Day 3)
CL Item
Day 4 (Day 4)
CL Item
Day 5 (Day 5)
Agent Start Date
Item
Agent Start Date (medicine applied mm/dd/yyyy)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1521826 (UMLS CUI-1)
C25431 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
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C1708 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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AgentAdministeredBeginTime
Item
Agent start time (medicine applied hh:mm)
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Agent End Date
Item
Agent End Date (medicine washed off mm/dd/yyyy)
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C1521826 (UMLS CUI-1)
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Item
Agent end time (medicine washed off hh:mm)
time
C1708 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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Item
Dose Modification
text
C25180 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1522602 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25488 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0178602 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C1600 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C0286078 (UMLS 2011AA ObjectClass-2)
C25572 (NCI Thesaurus Property)
CL.2
Code List
Dose Modification
CL Item
No Dose Modification (No dose modifications)
CL Item
Yes, Modification For >= Grade 3 Cutaneous Toxicity (Yes, modification for >= grade 3 cutaneous toxicity)
CL Item
Yes, Modification For Hematologic Or Noncutaneous Nonhematologic Toxicity (Yes, modification for hematologic or noncutaneous nonhematologic toxicity)
CL Item
Yes, Modification For Related >= Grade 2 Metabolic Toxicity (Yes, modification for related >= grade 2 metabolic toxicity)
CL Item
Yes, Modification For Second Occurrence Of Grade 2 Cutaneous Toxicity (Yes, modification for second occurrence of grade 2 cutaneous toxicity)
CL Item
Yes, Non-protocol Defined Modification (Yes, non-protocol defined modification)
Item Group
Comments
Research Comments
Item
Comments
text
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0947611 (UMLS CUI-1)
C15319 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25393 (NCI Thesaurus Property)
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