ID
802
Descrição
CALGB: 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM Comparison of Combination Chemotherapy Regimens in Treating Older Women Who Have Undergone Surgery for Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A50CE624-6F5F-37E3-E034-080020C9C0E0
Link
Palavras-chave
Versões (2)
- 26/08/2012 26/08/2012 -
- 20/05/2015 20/05/2015 - Martin Dugas
Transferido a
26 de agosto de 2012
DOI
Para um pedido faça login.
Licença
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Comentários do modelo :
Aqui pode comentar o modelo. Pode comentá-lo especificamente através dos balões de texto nos grupos de itens e itens.
Comentários do grupo de itens para :
Comentários do item para :
Para descarregar formulários, precisa de ter uma sessão iniciada. Por favor faça login ou registe-se gratuitamente.
Breast Cancer NCT00024102 Transmittal - CALGB: 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM - 2044684v3.0
INSTRUCTIONS: Complete and submit this form as required by the protocol. Information in the upper right box must be completed for this form to be accepted. For optimal accuracy use black ink. Mark an X in the appropriate box for fields with a choice. Print text in capital letters. Avoid contact with the edges of the boxes. Circle amended items and check "Amended data" box to the right. If submitting by mail, retain a copy for your records and send the original to the CALGB Statistical Center, Data Operations. If faxing, use an original form for maximum clarity in transmission and fax to 919-416-4990. If submitting electronically, click the Send button when you have completed the PDF version of the form.
Descrição
Unnamed2
Descrição
Patient'sName
Tipo de dados
text
Descrição
ParticipatingGroup
Tipo de dados
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17005
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1257890
- NCI Thesaurus Property
- C25364
- UMLS 2011AA Property
- C0600091
Descrição
PatientHospitalNumber
Tipo de dados
text
Descrição
ParticipatingGroupProtocolNo.
Tipo de dados
text
Descrição
MainMemberInstitution/Adjunct
Tipo de dados
text
Descrição
ParticipatingGroupPatientNo.
Tipo de dados
text
Descrição
Unnamed3
Descrição
Dailycapecitabinedose
Tipo de dados
double
Descrição
Numberof500mgtabletsprescribedtobetakeneachday
Tipo de dados
double
Descrição
Numberof500mgtabletsissued
Tipo de dados
double
Descrição
Dateandtimetheelectronicdevicewasplacedonthevial
Tipo de dados
text
Descrição
Nameofthepersonwhofilledthevial
Tipo de dados
text
Descrição
Unnamed4
Descrição
DateandTimepillcountwasdone
Tipo de dados
text
Descrição
Howmany500mgtabletsreturned
Tipo de dados
double
Descrição
Dateandtimetheelectronicdevicewasremovedfromthevial
Tipo de dados
text
Descrição
Nameofthepersonwhoperformedthereturnpillcount
Tipo de dados
text
Descrição
CompletedBy
Tipo de dados
text
Descrição
DateCompleted
Tipo de dados
date
Descrição
Ccrr Module For Calgb: 49907 Capecitabine Drug Supply Record Form
Similar models
INSTRUCTIONS: Complete and submit this form as required by the protocol. Information in the upper right box must be completed for this form to be accepted. For optimal accuracy use black ink. Mark an X in the appropriate box for fields with a choice. Print text in capital letters. Avoid contact with the edges of the boxes. Circle amended items and check "Amended data" box to the right. If submitting by mail, retain a copy for your records and send the original to the CALGB Statistical Center, Data Operations. If faxing, use an original form for maximum clarity in transmission and fax to 919-416-4990. If submitting electronically, click the Send button when you have completed the PDF version of the form.
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)