ID

9403

Beschreibung

PATHOLOGY SUBMISSION REPORT Quality Of Life Companion Study For JMA27 (NCIC-MA.27): A Randomized Phase III Trial Of Exemestane Versus Anastrozole With Or Without Celecoxib In Postmenopausal Women With Receptor Positive Primary Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=ABE248E1-B493-53AD-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=ABE248E1-B493-53AD-E034-0003BA12F5E7

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  1. 26.08.12 26.08.12 -
  2. 09.01.15 09.01.15 - Martin Dugas
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9. Januar 2015

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy

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Breast Cancer NCT00090974 Transmittal - PATHOLOGY SUBMISSION REPORT - 2059549v3.0

To be submitted with Form 1 - Eligibility Checklist and Initial Evaluation within 6 weeks of randomization

Patient Information
Beschreibung

Patient Information

Patient Study ID, Coordinating Group (NCIC CTG Patient Serial Number)
Beschreibung

PatientStudyID,CoordinatingGroup

Datentyp

text

Patient Initials (first - middle - last)
Beschreibung

Patient Initials

Datentyp

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
UMLS CUI-1
C2986440
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus Property
C25536
Patient Medical Record Number
Beschreibung

PatientMedicalRecordNumber

Datentyp

text

Investigator Name
Beschreibung

InvestigatorName

Datentyp

text

Institution Name
Beschreibung

InstitutionName

Datentyp

text

Registered Investigator (NCI Investigator #)
Beschreibung

RegisteredInvestigator

Datentyp

text

Pathology Submission
Beschreibung

Pathology Submission

Specimen Collection Date - Pathology (yyyy mmm dd)
Beschreibung

SpecimenCollectionDate

Datentyp

date

Pathology Institution Name (at which the pathology specimens are held)
Beschreibung

AddressPathologyInstitutionName

Datentyp

text

Address: Dept./Building
Beschreibung

AddressPathologyDepartment

Datentyp

text

Street name and Number
Beschreibung

AddressPathologyStreet

Datentyp

text

City
Beschreibung

Address,City

Datentyp

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State/Province
Beschreibung

AddressPathologyProvince

Datentyp

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Country
Beschreibung

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Datentyp

text

Postal Code
Beschreibung

AddressPathologyPostalCode

Datentyp

text

Reviewing Pathologist (Diagnosing Pathologists)
Beschreibung

PathologistName,Reviewing

Datentyp

text

Specimen ID number (Pathology accession number #)
Beschreibung

SpecimenID

Datentyp

float

Comments
Beschreibung

Comments

COMMENTS
Beschreibung

Comments

Datentyp

text

Investigator Signature
Beschreibung

Investigator Signature

Investigator Signature
Beschreibung

InvestigatorSignature

Datentyp

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Alias
NCI Thesaurus Property
C25678
UMLS 2011AA Property
C1519316
NCI Thesaurus ObjectClass
C17089
UMLS 2011AA ObjectClass
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Person Completing Form, Last Name
Beschreibung

PersonCompletingForm,LastName

Datentyp

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Person Completing Form, First Name
Beschreibung

PersonCompletingForm,FirstName

Datentyp

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Alias
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UMLS 2011AA Property
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Form Completion Date, Original (yyyy mmm dd)
Beschreibung

FormCompletionDate,Original

Datentyp

date

Ccrr Module For Pathology Submission Report
Beschreibung

Ccrr Module For Pathology Submission Report

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To be submitted with Form 1 - Eligibility Checklist and Initial Evaluation within 6 weeks of randomization

Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Patient Information
PatientStudyID,CoordinatingGroup
Item
Patient Study ID, Coordinating Group (NCIC CTG Patient Serial Number)
text
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Patient Initials (first - middle - last)
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Item
Patient Medical Record Number
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Item
Investigator Name
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Institution Name
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Item
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State/Province
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Country
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Postal Code
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Reviewing Pathologist (Diagnosing Pathologists)
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Item
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Item
Form Completion Date, Original (yyyy mmm dd)
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Item Group
Ccrr Module For Pathology Submission Report

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