ID

9713

Beschreibung

Medizinischer Basisbogen Multiple Sklerose http://epi.uni-muenster.de

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http://epi.uni-muenster.de

Stichworte

Versionen (5)
  1. 22.11.14 22.11.14 - Martin Dugas
  2. 23.11.14 23.11.14 - Martin Dugas
  3. 19.01.15 19.01.15 - Martin Dugas
  4. 19.01.15 19.01.15 - Martin Dugas
  5. 19.01.15 19.01.15 - Martin Dugas
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19. Januar 2015

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Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
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Multiple Sclerosis - Base Sheet (REGIMS)

Deutsch Englisch

Multiple Sclerosis - Base Sheet (REGIMS)

1 Formulare  
Allgemeine Informationen
Beschreibung

Allgemeine Informationen

Alias
UMLS CUI-1
C1508263
Identifikationsnummer
Beschreibung

FBID

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1549740
Visitendatum
Beschreibung

visdatum

Datentyp

date

Maßeinheiten
  • tt.mm.jjjj
Alias
UMLS CUI-1
C1320303
tt.mm.jjjj
Schriftliches Einverständnis vorliegend?
Beschreibung

ev_0

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI-1
C0021430
Zentrums ID
Beschreibung

sitenr_0

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0565990
Geschlecht
Beschreibung

sex_0

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0079399
Geburtsjahr
Beschreibung

brthdtc_0

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • JJJJ
Alias
UMLS CUI-1
C2826771
JJJJ
Krankheitsspezifische Angaben
Beschreibung

Krankheitsspezifische Angaben

Alias
UMLS CUI-1
C1820919
Datum der ersten MS-Symptomatik
Beschreibung

krankdat_0

Datentyp

partialDate

Maßeinheiten
  • mm.jjjj
Alias
UMLS CUI-1
C0277793
mm.jjjj
Datum der MS-Diagnosestellung
Beschreibung

diagdat_0

Datentyp

partialDate

Maßeinheiten
  • mm.jjjj
Alias
UMLS CUI-1
C2316983
UMLS CUI-2
C0026769
mm.jjjj
Verlaufsform der Multiplen Sklerose
Beschreibung

mslauf_0

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0449259
Anzahl der Schübe in den letzten 24 Monaten
Beschreibung

schub24_0

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C0035020
UMLS CUI-2
C0449788
Heutiger EDSS-Score basierend auf neurologischer Untersuchung
Beschreibung

edsstot_0

Datentyp

float

Alias
UMLS CUI-1
C0451246
EDSS vor 12 Monaten
Beschreibung

EDSS vor 12 Monaten

Datentyp

float

Alias
UMLS CUI-1
C0451246
UMLS CUI-2
C3843633
Aktuelle MS bedingte Symptome
Beschreibung

Aktuelle MS bedingte Symptome

Symptom der MS
Beschreibung

Symptom der Multiplen Sklerose

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C1457887
UMLS CUI-2
C0026769
Frühere MS-Therapie
Beschreibung

Frühere MS-Therapie

Alias
UMLS CUI-1
C2945691
UMLS CUI-2
C0026769
Bisher keine verlaufsmodifizierende MS-Therapie
Beschreibung

mentryr_0

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI-1
C0026769
UMLS CUI-2
C0746919
Medikation
Beschreibung

mstrtr_19_0 mstrtr_20_0 mstrtr_21_0 mstrtr_0=6 mstrtr_0=11 mstrtr_0=18 mstrtr_0=2 mstrtr_0=9 mstrtr_0=10 mstrtr_0=4 mstrtr_0=14 mstrtr_0=7 mstrtr_0=8 mstrtr_0=22 mstrtr_0=23 mstrtr_0=24 mstrtr_0=16

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0013227
Andere Medikation
Beschreibung

Andere Medikation: Bitte aufschreiben

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1115771
Medikation Beginn Monat /Jahr
Beschreibung

msstdtcr19_0 msstdtcr20_0 msstdtcr21_0 msstdtcr6_0 msstdtcr11_0 msstdtcr18_0 msstdtcr2_0 msstdtcr9_0 msstdtcr10_0 msstdtcr4_0 msstdtcr14_0

Datentyp

partialDate

Maßeinheiten
  • mm.jjjj
Alias
UMLS CUI-1
C0451613
mm.jjjj
Medikation Ende Monat /Jahr
Beschreibung

msmendtr19_0 msmendtr20_0 msmendtr21_0 msmendtr6_0 msmendtr11_0 msmendtr18_0 msmendtr2_0 msmendtr9_0 msmendtr10_0 msmendtr4_0

Datentyp

partialDate

Maßeinheiten
  • mm.jjjj
Alias
UMLS CUI-1
C3483769
mm.jjjj
Grund für Therapieende (Bitte ALLE Gründe ankreuzen)
Beschreibung

msmabs12_0 msmabs1_0 msmabs2_0 msmabs4_0 msmabs5_0 msmabs6_0 msmabs7_0 msmabs8_0 msmabs9_0 msmabs10_0 msmabs11_0

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0566251
wenn anderer Grund, bitte angeben
Beschreibung

msmabsa19_0 msmabsa20_0 msmabsa21_0 msmabsa6_0 msmabsa11_0 msmabsa18_0 msmabsa2_0 msmabsa9_0 msmabsa10_0 msmabsa4_0

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C3840932
Aktuelle MS-Therapie
Beschreibung

Aktuelle MS-Therapie

Alias
UMLS CUI-1
C2827774
UMLS CUI-2
C0026769
Medikation
Beschreibung

mstrtr_19_0 mstrtr_20_0 mstrtr_21_0 mstrtr_0=6 mstrtr_0=11 mstrtr_0=18 mstrtr_0=2 mstrtr_0=9 mstrtr_0=10 mstrtr_0=4 mstrtr_0=14 mstrtr_0=7 mstrtr_0=8 mstrtr_0=22 mstrtr_0=23 mstrtr_0=24 mstrtr_0=16

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0013227
Andere Medikation
Beschreibung

Andere Medikation: Bitte aufschreiben

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1115771
Medikation Beginn Monat /Jahr
Beschreibung

msstdtcr19_0 msstdtcr20_0 msstdtcr21_0 msstdtcr6_0 msstdtcr11_0 msstdtcr18_0 msstdtcr2_0 msstdtcr9_0 msstdtcr10_0 msstdtcr4_0 msstdtcr14_0

Datentyp

partialDate

Maßeinheiten
  • mm.jjjj
Alias
UMLS CUI-1
C0451613
mm.jjjj
Dosis pro Infusion / Einnahme
Beschreibung

Dose per administration

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C1960417
Einheit
Beschreibung

Unit

Datentyp

text

Alias
UMLS CUI-1
C1519795
Wie oft wird die aktuelle Therapie infundiert/eingenommen?
Beschreibung

Frequency

Datentyp

integer

Maßeinheiten
  • Mal
Alias
UMLS CUI-1
C0439603
Mal
pro
Beschreibung

Frequency

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0439603
Zeiteinheit
Beschreibung

Unit of time

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0439221
Andere Art der Verabreichung
Beschreibung

Other administration

Datentyp

text

Kortisontherapie
Beschreibung

Kortisontherapie

Alias
UMLS CUI-1
C0010137
Erfolgt zurzeit eine zusätzliche Schubtherapie mit Kortison?
Beschreibung

korti_0

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI-1
C0010137
MRT
Beschreibung

MRT

Alias
UMLS CUI-1
C0024485
Wurde in den letzten 12 Monaten aufgrund der MS Erkrankung ein MRT durchgeführt?
Beschreibung

mrt01_0

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0024485
UMLS CUI-2
C3843288
Wurde bei diesem/r Patient/in jemals eine der folgenden Erkrankungen ärztlich diagnostiziert?
Beschreibung

Wurde bei diesem/r Patient/in jemals eine der folgenden Erkrankungen ärztlich diagnostiziert?

Alias
UMLS CUI-1
C0683519
Diagnose
Beschreibung

multimor01_0 multimor02_0 multimor03_0 multimor04_0 multimor05_0 multimor06_0 multimor07_0 multimor08_0 multimor09_0 multimor10_0 multimor11_0 multimor12a_0 multimor12c_0 multimor13_0 multimor14_0 multimor24_0 multimor15_0 multimor16_0 multimor17_0 multimor18_0 multimor19_0 multimor20_0 multimor21_0 multimor22_0 multimor25_0 multimor26_0 multimor27_0 multimor28_0 multimor29_0 multimor30_0 multimor23a_0

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0011900
Diagnosedatum
Beschreibung

mordat01_0 mordat01_0

Datentyp

partialDate

Maßeinheiten
  • mm.jjjj
Alias
UMLS CUI-1
C2316983
mm.jjjj
Details zur Diagnose (Ort der Diagnose, Art der Allergie oder Infektion etc.)
Beschreibung

herpes_0 mortex4a_0

Datentyp

text

Medikamentöse Behandlung?
Beschreibung

morcur01_0

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI-1
C0013216
Details der medikamentösen Behandlung (z.B. Chemotherapie-Substanzen)
Beschreibung

mortex4b_0

Datentyp

text

Therapie aufgrund von Krebserkrankung
Beschreibung

morcan2_0 morcan3_0 morcan4_0

Datentyp

integer

Alias
UMLS CUI-1
C0920425
Schwangerschaft, aktuell
Beschreibung

Schwangerschaft, aktuell

Alias
UMLS CUI-1
C0549206
Patientin schwanger
Beschreibung

Patientin schwanger. Falls ja, bitte Meldebogen für Schwangerschaft ausfüllen

Datentyp

boolean

Alias
UMLS CUI-1
C0549206
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Multiple Sclerosis - Base Sheet (REGIMS)

1 Formulare
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datentyp
Alias
Item Group
Allgemeine Informationen
C1508263 (UMLS CUI-1)
Patient id
Item
Identifikationsnummer
text
C1549740 (UMLS CUI-1)
Visit date
Item
Visitendatum
date
C1320303 (UMLS CUI-1)
Written consent
Item
Schriftliches Einverständnis vorliegend?
boolean
C0021430 (UMLS CUI-1)
Medical center
Item
Zentrums ID
integer
C0565990 (UMLS CUI-1)
Item
Geschlecht
integer
C0079399 (UMLS CUI-1)
Gender
Code List
Geschlecht
CL Item
männlich (1)
CL Item
weiblich (2)
Birth Year
Item
Geburtsjahr
integer
C2826771 (UMLS CUI-1)
Item Group
Krankheitsspezifische Angaben
C1820919 (UMLS CUI-1)
Disease onset
Item
Datum der ersten MS-Symptomatik
partialDate
C0277793 (UMLS CUI-1)
Diagnosis date Multiple Sclerosis
Item
Datum der MS-Diagnosestellung
partialDate
C2316983 (UMLS CUI-1)
C0026769 (UMLS CUI-2)
Item
Verlaufsform der Multiplen Sklerose
integer
C0449259 (UMLS CUI-1)
Clinical course
Code List
Verlaufsform der Multiplen Sklerose
CL Item
noch nicht bestimmbar (1)
CL Item
Klinisch isoliertes Syndrom (KIS) (2)
CL Item
Schubförmige remittierende MS (RRMS) (3)
CL Item
Sekundär progrediente MS (SPMS) (4)
CL Item
Primär progrediente MS (PPMS) (5)
Item
Anzahl der Schübe in den letzten 24 Monaten
text
C0035020 (UMLS CUI-1)
C0449788 (UMLS CUI-2)
Relapse count within 24 months
Code List
Anzahl der Schübe in den letzten 24 Monaten
CL Item
 (0)
CL Item
 (1)
CL Item
 (2)
CL Item
 (3)
CL Item
 (4)
CL Item
 (5)
CL Item
 (6)
CL Item
 (7)
CL Item
 (8)
CL Item
 (9)
CL Item
 (10)
CL Item
 (>10)
EDSS
Item
Heutiger EDSS-Score basierend auf neurologischer Untersuchung
float
C0451246 (UMLS CUI-1)
EDSS one year ago
Item
EDSS vor 12 Monaten
float
C0451246 (UMLS CUI-1)
C3843633 (UMLS CUI-2)
Item Group
Aktuelle MS bedingte Symptome
Item
Symptom der MS
integer
C1457887 (UMLS CUI-1)
C0026769 (UMLS CUI-2)
Multiple Sclerosis Symptom
Code List
Symptom der MS
CL Item
Spastik (1)
CL Item
Müdigkeit (Fatigue) (2)
CL Item
Schmerzen (3)
CL Item
Miktion gestört (4)
CL Item
Defäkation gestört (5)
CL Item
Sexuelle Störung (6)
CL Item
Ataxie/Tremor (7)
CL Item
Kognitive Störung (8)
CL Item
Okulomot. Störung (9)
CL Item
Dysarthrie/Dysphonie (10)
CL Item
Dysphagie (11)
CL Item
Epileptische Anfälle (12)
CL Item
Sonst. Paroxysmen (13)
Item Group
Frühere MS-Therapie
C2945691 (UMLS CUI-1)
C0026769 (UMLS CUI-2)
Multiple sclerosis no therapy
Item
Bisher keine verlaufsmodifizierende MS-Therapie
boolean
C0026769 (UMLS CUI-1)
C0746919 (UMLS CUI-2)
Item
Medikation
integer
C0013227 (UMLS CUI-1)
Medication
Code List
Medikation
CL Item
Interferon beta-1a Injectable Solution (Avonex) (1)
C1237080 (UMLS CUI-1)
CL Item
Interferon beta-1a SC (Rebif 22μg, Rebif 44 μg) (2)
C1698822 (UMLS CUI-1)
CL Item
Interferon beta-1b SC (Betaferon, Extavia) (3)
C1237445 (UMLS CUI-1)
CL Item
Glatirameracetat (Copaxone) (4)
C1236476 (UMLS CUI-1)
CL Item
Natalizumab (Tysabri) (5)
C1172734 (UMLS CUI-1)
CL Item
Fingolimod (Gilenya) (6)
C1699926 (UMLS CUI-1)
CL Item
Azathioprin (7)
C0004482 (UMLS CUI-1)
CL Item
Methotrexat (8)
C0025677 (UMLS CUI-1)
CL Item
Mitoxantron (9)
C0026259 (UMLS CUI-1)
CL Item
Cyclophosphamid (10)
C0010583 (UMLS CUI-1)
CL Item
Rituximab (11)
C0393022 (UMLS CUI-1)
CL Item
Immunglobuline (12)
C0021027 (UMLS CUI-1)
CL Item
Medikation aus einer MS-Studie (13)
CL Item
Alemtuzumab (Lemtrada) (14)
C0383429 (UMLS CUI-1)
CL Item
Teriflunomide (Aubagio) (15)
C1718383 (UMLS CUI-1)
CL Item
Fumarat (BG-12) (Tecfidera) (16)
C3556178 (UMLS CUI-1)
CL Item
Andere (17)
C1115771 (UMLS CUI-1)
Other medication
Item
Andere Medikation
text
C1115771 (UMLS CUI-1)
Medication commenced
Item
Medikation Beginn Monat /Jahr
partialDate
C0451613 (UMLS CUI-1)
Medication stopped
Item
Medikation Ende Monat /Jahr
partialDate
C3483769 (UMLS CUI-1)
Item
Grund für Therapieende (Bitte ALLE Gründe ankreuzen)
integer
C0566251 (UMLS CUI-1)
Reason for end of therapy
Code List
Grund für Therapieende (Bitte ALLE Gründe ankreuzen)
CL Item
Nebenwirkungen, z.B. Übelkeit, Zunahme der Spastik (1)
CL Item
Fehlende Wirksamkeit - Schübe unter Therapie/Progression (2)
CL Item
Anderer Grund bitte angeben (3)
Other reason
Item
wenn anderer Grund, bitte angeben
text
C3840932 (UMLS CUI-1)
Item Group
Aktuelle MS-Therapie
C2827774 (UMLS CUI-1)
C0026769 (UMLS CUI-2)
Item
Medikation
integer
C0013227 (UMLS CUI-1)
Medication
Code List
Medikation
CL Item
Interferon beta-1a Injectable Solution (Avonex) (1)
C1237080 (UMLS CUI-1)
CL Item
Interferon beta-1a SC (Rebif 22μg, Rebif 44 μg) (2)
C1698822 (UMLS CUI-1)
CL Item
Interferon beta-1b SC (Betaferon, Extavia) (3)
C1237445 (UMLS CUI-1)
CL Item
Glatirameracetat (Copaxone) (4)
C1236476 (UMLS CUI-1)
CL Item
Natalizumab (Tysabri) (5)
C1172734 (UMLS CUI-1)
CL Item
Fingolimod (Gilenya) (6)
C1699926 (UMLS CUI-1)
CL Item
Azathioprin (7)
C0004482 (UMLS CUI-1)
CL Item
Methotrexat (8)
C0025677 (UMLS CUI-1)
CL Item
Mitoxantron (9)
C0026259 (UMLS CUI-1)
CL Item
Cyclophosphamid (10)
C0010583 (UMLS CUI-1)
CL Item
Rituximab (11)
C0393022 (UMLS CUI-1)
CL Item
Immunglobuline (12)
C0021027 (UMLS CUI-1)
CL Item
Medikation aus einer MS-Studie (13)
CL Item
Alemtuzumab (Lemtrada) (14)
C0383429 (UMLS CUI-1)
CL Item
Teriflunomide (Aubagio) (15)
C1718383 (UMLS CUI-1)
CL Item
Fumarat (BG-12) (Tecfidera) (16)
C3556178 (UMLS CUI-1)
CL Item
Andere (17)
C1115771 (UMLS CUI-1)
Other medication
Item
Andere Medikation
text
C1115771 (UMLS CUI-1)
Medication commenced
Item
Medikation Beginn Monat /Jahr
partialDate
C0451613 (UMLS CUI-1)
Dose per administration
Item
Dosis pro Infusion / Einnahme
integer
C1960417 (UMLS CUI-1)
Item
Einheit
text
C1519795 (UMLS CUI-1)
Unit
Code List
Einheit
CL Item
mg (mg)
CL Item
µg (µg)
Frequency
Item
Wie oft wird die aktuelle Therapie infundiert/eingenommen?
integer
C0439603 (UMLS CUI-1)
Frequency
Item
pro
integer
C0439603 (UMLS CUI-1)
Item
Zeiteinheit
integer
C0439221 (UMLS CUI-1)
Unit of time
Code List
Zeiteinheit
CL Item
Tag (1)
CL Item
Woche (2)
CL Item
Monat (3)
CL Item
Jahr (4)
CL Item
Andere (5)
Other administration
Item
Andere Art der Verabreichung
text
Item Group
Kortisontherapie
C0010137 (UMLS CUI-1)
Cortisone therapy
Item
Erfolgt zurzeit eine zusätzliche Schubtherapie mit Kortison?
boolean
C0010137 (UMLS CUI-1)
Item Group
MRT
C0024485 (UMLS CUI-1)
Item
Wurde in den letzten 12 Monaten aufgrund der MS Erkrankung ein MRT durchgeführt?
integer
C0024485 (UMLS CUI-1)
C3843288 (UMLS CUI-2)
MRT to diagnose MS
Code List
Wurde in den letzten 12 Monaten aufgrund der MS Erkrankung ein MRT durchgeführt?
CL Item
Nein (1)
CL Item
kraniales MRT (2)
CL Item
spinales MRT (3)
CL Item
Unbekannt (0)
CL Item
kraniales und spinales MRT (4)
Item Group
Wurde bei diesem/r Patient/in jemals eine der folgenden Erkrankungen ärztlich diagnostiziert?
C0683519 (UMLS CUI-1)
Item
Diagnose
integer
C0011900 (UMLS CUI-1)
Diagnosis
Code List
Diagnose
CL Item
Diabetes mellitus (1)
CL Item
Bluthochdruck (2)
CL Item
Herzschwäche/-insuffizienz (3)
CL Item
Herzrhythmusstörung (4)
CL Item
Depression (5)
CL Item
Schilddrüsenunter- od. überfunktion (6)
CL Item
Nierenfunktionseinschränkung (7)
CL Item
Bauchspeicheldrüsenentzündung (8)
CL Item
Leberzirrhose (9)
CL Item
Hepatitis B oder C (10)
CL Item
Herpes Infektion (11)
CL Item
Medikamentenallergien (12)
CL Item
Andere Allergien (13)
CL Item
Autoimmunerkrankungen (z.B. Goodpasture-Syndrom) (14)
CL Item
HIV-Infektion (15)
CL Item
PML (Progressive multifokale Leukenzephalopathie) (16)
CL Item
Lungenentzündung (17)
CL Item
Wiederkehrende Harnwegsinfekte (>3/3 Jahren) (18)
CL Item
Infektion durch Pilze (z.B. in Oesophagus, Lunge) (19)
CL Item
Andere opportunistische Infektionen (z B. Toxoplasmose) (20)
CL Item
Haarausfall (21)
CL Item
Tuberkulose (22)
CL Item
Retinopathie, Makulaödem oder Diplopie (23)
CL Item
Hautsymptome bei s.c. oder i.v. verabreichten Medikamenten (z.B. Entzündungen,Nekrosen an der Injektionsstelle) (24)
CL Item
Veränderungen des Blutes (z.B. Anämie, Thrombopenie, Lymphopenie) (25)
CL Item
Migräne und / oder Spannungskopfschmerzen (26)
CL Item
Diarrhoe (>3 Tage Durchfall) (27)
CL Item
Arthralgien, Muskelspastiken (28)
CL Item
Gewichtsverlust oder -zunahme (>5 kg) (29)
CL Item
Krebserkrankungen (30)
CL Item
Andere Begleiterkrankung (31)
Diagnosis date
Item
Diagnosedatum
partialDate
C2316983 (UMLS CUI-1)
Diagnosis details
Item
Details zur Diagnose (Ort der Diagnose, Art der Allergie oder Infektion etc.)
text
Pharmacotherapy
Item
Medikamentöse Behandlung?
boolean
C0013216 (UMLS CUI-1)
Pharmacotherapy details
Item
Details der medikamentösen Behandlung (z.B. Chemotherapie-Substanzen)
text
Item
Therapie aufgrund von Krebserkrankung
integer
C0920425 (UMLS CUI-1)
Cancer treatment
Code List
Therapie aufgrund von Krebserkrankung
CL Item
Operation (1)
CL Item
Bestrahlung (2)
CL Item
Chemotherapie (3)
Item Group
Schwangerschaft, aktuell
C0549206 (UMLS CUI-1)
Current pregnancy
Item
Patientin schwanger
boolean
C0549206 (UMLS CUI-1)
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