ID
11763
Beschrijving
Registration Worksheet - 2169258v3.0 CALGB 90104 Registration Worksheet Combination Chemotherapy in Treating Patients With Bladder Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=BE1B0241-438C-6AC6-E034-0003BA12F5E7
Link
Trefwoorden
Versies (2)
- 26-08-12 26-08-12 -
- 30-07-15 30-07-15 - Martin Dugas
Geüploaded op
30 juli 2015
DOI
Voor een aanvraag inloggen.
Licentie
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Model Commentaren :
Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.
Itemgroep Commentaren voor :
Item Commentaren voor :
U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.
Registration Bladder Cancer CALGB 90104 NCT00014534
No Instruction available.
- StudyEvent: CALGB 90104 Registration Worksheet
Beschrijving
Ccrr Module For Calgb 90104 Registration Worksheet
Alias
- UMLS CUI-1
- C1514821
Beschrijving
InstitutionName
Datatype
text
Beschrijving
AffiliateInstitution
Datatype
text
Beschrijving
PhysicianofRecord
Datatype
text
Beschrijving
ParticipatingGroupName
Datatype
text
Beschrijving
CALGBPatientID
Datatype
text
Beschrijving
IRBApprovalDate
Datatype
text
Beschrijving
DateInformedConsentSigned
Datatype
text
Beschrijving
ProjectedTreatmentStartDate
Datatype
text
Beschrijving
HIPAAAuthorizationDate
Datatype
text
Beschrijving
Responsiblecontact
Datatype
text
Beschrijving
phone
Datatype
text
Beschrijving
fax
Datatype
text
Beschrijving
Patient Initials
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C2986440
Beschrijving
PatientSocialSecurityNumber
Datatype
text
Beschrijving
Patient date of birth
Datatype
date
Maateenheden
- DD.MM.YYYY
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C0421451
Beschrijving
PatientHospitalNo.
Datatype
text
Beschrijving
Gender
Datatype
text
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C0079399
Beschrijving
Race
Datatype
text
Beschrijving
PerformanceStatus(ECOG/Zubrod)
Datatype
text
Beschrijving
Height
Datatype
float
Maateenheden
- cm
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C0005890
Beschrijving
Body weight
Datatype
float
Maateenheden
- kg
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C0005910
Beschrijving
Body surface area
Datatype
float
Maateenheden
- m²
Alias
- UMLS CUI-1-1
- C0005902
Beschrijving
MethodofPayment
Datatype
text
Beschrijving
Patient'szipcode
Datatype
text
Beschrijving
Countryofresidence(ifnotUSA)
Datatype
text
Beschrijving
Tstatus
Datatype
text
Beschrijving
Lymphnodeinvolvement
Datatype
text
Similar models
No Instruction available.
- StudyEvent: CALGB 90104 Registration Worksheet