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17511

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Hospital Routine Documentation Form at the University Hospital Muenster. Original Form name: Itchy QoL.

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  1. 20-09-16 20-09-16 -
  2. 11-10-16 11-10-16 -
  3. 07-12-16 07-12-16 -
  4. 02-11-17 02-11-17 -
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20 september 2016

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Itchy QoL University Hospital Muenster (UKM)

Itchy QoL University Hospital Muenster (UKM)

General information
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General information

Geburtsdatum
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Date of birth

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Ausfülldatum
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Date of completion

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date

Gesamtwert
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Itchy QoL score

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Wie häufig trafen folgende Aussagen in der letzten Woche auf Sie zu?
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Wie häufig trafen folgende Aussagen in der letzten Woche auf Sie zu?

1. Meine juckende Haut blutet.
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1. Bleeding skin

Datatype

text

2. Das Jucken führt dazu, dass meine Haut schmerzt.
Beschrijving

2. Pain

Datatype

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3. Meine juckende Haut brennt oder sticht.
Beschrijving

3. Burning / prickling skin

Datatype

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4. Das Jucken führt zu Narben auf meiner Haut.
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4. Scars

Datatype

text

5. Ich muss meine juckende Haut kratzen.
Beschrijving

5. Need to scratch

Datatype

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6. Temperatur- / bzw. Jahreszeitenwechsel verschlimmern mein Jucken.
Beschrijving

6. Influence of changes of temperature / seasons

Datatype

text

7. Ich habe für die Therapie zur Behandlung meines Juckens viel Geld ausgegeben.
Beschrijving

7. Expenses on therapy

Datatype

text

8. Das Jucken behindert mich beim Arbeiten und bei Dingen, die ich gern tue.
Beschrijving

8. Interference with work / hobbies

Datatype

text

9. Das Jucken beeinflusst meinen Umgang mit anderen Menschen (z. B. Familie, Freunde, enge Beziehungen usw.)
Beschrijving

9. Influence on social life

Datatype

text

10. Das Jucken hat Einfluss darauf, wie gut ich schlafe.
Beschrijving

10. Influence on quality of sleep

Datatype

text

11. Wegen des Juckens fällt es mir schwer mich zu konzentrieren.
Beschrijving

11. Interference with ability to concentrate

Datatype

text

12. Das Jucken schränkt mich bei der Wahl meiner Kleidung ein.
Beschrijving

12. Limited choice of clothing

Datatype

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13. Das Jucken zwingt mich dazu, spezielle Seifen, Waschmittel und Lotionen zu kaufen.
Beschrijving

13. Use of special skin care products / detergents

Datatype

text

14. Das Jucken frustriert mich.
Beschrijving

14. Frustration

Datatype

text

15. Ich schäme mich wegen meiner juckenden Haut.
Beschrijving

15. Shame

Datatype

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Wie häufig trafen folgende Aussagen in den letzten vier Wochen auf Sie zu?
Beschrijving

Wie häufig trafen folgende Aussagen in den letzten vier Wochen auf Sie zu?

16. Das Jucken macht mich wahnsinnig / verrückt.
Beschrijving

16. Feeling that itching drives one mad

Datatype

text

17. Das Jucken macht mich wütend oder reizbar.
Beschrijving

17. Anger and irritableness

Datatype

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18. Das Jucken macht mich depressiv oder traurig.
Beschrijving

18. Depression and sadness

Datatype

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19. Ich mache mich Sorgen was andere Leute über mich denken wegen meiner juckenden Haut.
Beschrijving

19. Worries about thoughts of other people

Datatype

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20. Ich mache mir Sorgen, dass das Jucken niemals aufhören wird.
Beschrijving

20. Fear that itching might never stop

Datatype

text

21. Das Jucken macht mich verlegen oder unsicher.
Beschrijving

21. Embarrassment and insecurity

Datatype

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22. Das Jucken hat meine Persönlichkeit verändert.
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22. Change of personality

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Itchy QoL University Hospital Muenster (UKM)

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Description | Question | Decode (Coded Value)
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Itchy QoL score
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Gesamtwert
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Wie häufig trafen folgende Aussagen in der letzten Woche auf Sie zu?
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1. Meine juckende Haut blutet.
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1. Meine juckende Haut blutet.
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2. Das Jucken führt dazu, dass meine Haut schmerzt.
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2. Das Jucken führt dazu, dass meine Haut schmerzt.
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3. Meine juckende Haut brennt oder sticht.
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Code List
3. Meine juckende Haut brennt oder sticht.
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4. Das Jucken führt zu Narben auf meiner Haut.
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5. Ich muss meine juckende Haut kratzen.
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5. Ich muss meine juckende Haut kratzen.
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6. Temperatur- / bzw. Jahreszeitenwechsel verschlimmern mein Jucken.
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6. Temperatur- / bzw. Jahreszeitenwechsel verschlimmern mein Jucken.
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7. Ich habe für die Therapie zur Behandlung meines Juckens viel Geld ausgegeben.
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7. Ich habe für die Therapie zur Behandlung meines Juckens viel Geld ausgegeben.
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8. Das Jucken behindert mich beim Arbeiten und bei Dingen, die ich gern tue.
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8. Das Jucken behindert mich beim Arbeiten und bei Dingen, die ich gern tue.
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9. Das Jucken beeinflusst meinen Umgang mit anderen Menschen (z. B. Familie, Freunde, enge Beziehungen usw.)
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9. Das Jucken beeinflusst meinen Umgang mit anderen Menschen (z. B. Familie, Freunde, enge Beziehungen usw.)
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10. Das Jucken hat Einfluss darauf, wie gut ich schlafe.
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11. Wegen des Juckens fällt es mir schwer mich zu konzentrieren.
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12. Das Jucken schränkt mich bei der Wahl meiner Kleidung ein.
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13. Das Jucken zwingt mich dazu, spezielle Seifen, Waschmittel und Lotionen zu kaufen.
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14. Das Jucken frustriert mich.
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15. Ich schäme mich wegen meiner juckenden Haut.
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Wie häufig trafen folgende Aussagen in den letzten vier Wochen auf Sie zu?
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16. Das Jucken macht mich wahnsinnig / verrückt.
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16. Das Jucken macht mich wahnsinnig / verrückt.
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17. Das Jucken macht mich wütend oder reizbar.
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18. Das Jucken macht mich depressiv oder traurig.
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18. Das Jucken macht mich depressiv oder traurig.
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19. Ich mache mich Sorgen was andere Leute über mich denken wegen meiner juckenden Haut.
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19. Ich mache mich Sorgen was andere Leute über mich denken wegen meiner juckenden Haut.
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20. Ich mache mir Sorgen, dass das Jucken niemals aufhören wird.
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20. Ich mache mir Sorgen, dass das Jucken niemals aufhören wird.
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21. Das Jucken macht mich verlegen oder unsicher.
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21. Das Jucken macht mich verlegen oder unsicher.
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22. Das Jucken hat meine Persönlichkeit verändert.
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22. Das Jucken hat meine Persönlichkeit verändert.
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