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319
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CALGB: 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM Comparison of Combination Chemotherapy Regimens in Treating Older Women Who Have Undergone Surgery for Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A50CE624-6F5F-37E3-E034-080020C9C0E0
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- 19-04-12 19-04-12 -
- 16-12-14 16-12-14 - Martin Dugas
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19 april 2012
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Breast Cancer NCT00024102 Transmittal - CALGB 49907 CAPECITABINE DRUG SUPPLY RECORD FORM 2044684_v3_0
Anleitungen: Vervollständigen und senden Sie das Formular gemäß des Protokolls. Informationen in der Box rechts-oben müssen eingetragen werden, damit das Formular akzeptiert wird. Für optimale Exaktheit, schwarze Farbe nutzen. Für die Auswahl, setzen Sie ein X in die jeweilige Box. Text in Großbuchstaben. Vermeiden Sie Kontakt zum Rand der Boxen. Kreisen Sie geänderte Werte ein und wählen Sie rechts: "Geänderte Daten". Bei Postversand, behalten Sie eine Kopie und versenden das Original zum CALGB Statistic Center. Beim faxen, Original verwenden und an 919-416-4990 schicken. Bei elektronischer Übermittlung, klicken Sie den Senden-Knopf, nach PDF-Erstellung
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Unbenannt2
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Patient'sName
Datatype
text
Beschrijving
ParticipatingGroup
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17005
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1257890
- NCI Thesaurus Property
- C25364
- UMLS 2011AA Property
- C0600091
Beschrijving
PatientHospitalNumber
Datatype
text
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ParticipatingGroupProtocolNo.
Datatype
text
Beschrijving
MainMemberInstitution/Adjunct
Datatype
text
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ParticipatingGroupPatientNo.
Datatype
text
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Unbenannt3
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Dailycapecitabinedose
Datatype
double
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Numberof500mgtabletsprescribedtobetakeneachday
Datatype
double
Beschrijving
Numberof500mgtabletsissued
Datatype
double
Beschrijving
Dateandtimetheelectronicdevicewasplacedonthevial
Datatype
text
Beschrijving
Nameofthepersonwhofilledthevial
Datatype
text
Beschrijving
Unbenannt4
Beschrijving
DateandTimepillcountwasdone
Datatype
text
Beschrijving
Howmany500mgtabletsreturned
Datatype
double
Beschrijving
Dateandtimetheelectronicdevicewasremovedfromthevial
Datatype
text
Beschrijving
Nameofthepersonwhoperformedthereturnpillcount
Datatype
text
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CompletedBy
Datatype
text
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DateCompleted
Datatype
date
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CCRR Modul Für CALGB : 49907 Capecitabin Arzneimittelversorgungs Formular
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C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C1705108 (UMLS 2011AA)
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)