ID

9838

Descripción

AMC-053 Enrollment Form (ENR) Bortezomib, Ifosfamide, Carboplatin, and Etoposide, With or Without Rituximab, in Treating Patients With Relapsed or Refractory AIDS-Related Non-Hodgkin Lymphoma NCT00598169 Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8B73192C-C22B-46D4-E040-BB89AD433800

Link

https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=8B73192C-C22B-46D4-E040-BB89AD433800

Palabras clave

Versiones (3)
  1. 19/4/12 19/4/12 -
  2. 4/2/15 4/2/15 - Martin Dugas
  3. 4/2/15 4/2/15 - Martin Dugas
Subido en

4 de febrero de 2015

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Registration Enrollment Form (ENR AMC-053 )

Alemán Inglés

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1 formularios  
  1. StudyEvent: AMC-053 Enrollment Form (ENR)
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Hauptmodul
Descripción

Hauptmodul

Principal Investigator
Descripción

Principal Investigator

Tipo de datos

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25191
NCI Thesaurus Property
C25364
NCI Thesaurus ObjectClass
C19924
UMLS CUI-1
C1521895
Geplantes Startdatum der Behandlung (mm / tt / jjjj)
Descripción

Treatment Begin Date

Tipo de datos

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Unidades de medida
  • mm/dd/yyyy
Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C15368
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C25631
NCI Thesaurus Property
C25431
NCI Thesaurus Property-2
C25275
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25431
UMLS CUI-1
C3173309
mm/dd/yyyy
Karnofsky Performance Status
Descripción

Karnofsky Performance Status

Tipo de datos

integer

Alias
NCI Thesaurus Property
C25367
NCI Thesaurus ObjectClass
C20641
NCI Thesaurus ValueDomain
C25338
UMLS CUI-1
C0206065
Datum: Einverständniserklärung unterschrieben (mm / tt / jjjj)
Descripción

Date Informed Consent Signed

Tipo de datos

date

Unidades de medida
  • mm/dd/yyyy
Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25164
NCI Thesaurus ValueDomain-2
C25367
NCI Thesaurus ObjectClass
C16468
NCI Thesaurus Property
C25679
UMLS CUI-1
C2985782
mm/dd/yyyy
Kommentare
Descripción

Comments

Tipo de datos

text

Alias
NCI Thesaurus ValueDomain
C25704
NCI Thesaurus ObjectClass
C15319
NCI Thesaurus Property
C25393
UMLS CUI-1
C0947611
Einschluss / Ausschlusskriterien
Descripción

Einschluss / Ausschlusskriterien

Alias
UMLS CUI-1
C1512693
Einschlusskriterien
Descripción

Patient age

Tipo de datos

integer

Unidades de medida
  • years
Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
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NCI Thesaurus ObjectClass-2
C19707
NCI Thesaurus Property
C16112
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NCI Thesaurus ValueDomain
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UMLS CUI-1
C0001779
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Ausschlusskriterien
Descripción

Ausschlusskriterien

Alias
UMLS CUI-1
C0680251
Ausschlusskriterien
Descripción

Hepatitis B active

Tipo de datos

boolean

Alias
NCI Thesaurus ObjectClass
C16960
NCI Thesaurus ObjectClass-2
C19707
NCI Thesaurus Property
C16112
NCI Thesaurus Property-2
C25370
NCI Thesaurus ValueDomain
C25284
UMLS CUI-1
C0744829
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Keine Anleitung vorhanden.

1 formularios
  1. StudyEvent: AMC-053 Enrollment Form (ENR)
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Name
Tipo
Description | Question | Decode (Coded Value)
Tipo de datos
Alias
Item Group
Hauptmodul
Principal Investigator
Item
Principal Investigator
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
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Treatment Begin Date
Item
Geplantes Startdatum der Behandlung (mm / tt / jjjj)
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C25431 (NCI Thesaurus Property)
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C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25431 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
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Karnofsky Performance Status
Item
Karnofsky Performance Status
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C25367 (NCI Thesaurus Property)
C20641 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25338 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0206065 (UMLS CUI-1)
Date Informed Consent Signed
Item
Datum: Einverständniserklärung unterschrieben (mm / tt / jjjj)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C25367 (NCI Thesaurus ValueDomain-2)
C16468 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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Item Group
Einschluss / Ausschlusskriterien
C1512693 (UMLS CUI-1)
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Ausschlusskriterien
C0680251 (UMLS CUI-1)
Hepatitis B active
Item
Ausschlusskriterien
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C16960 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C19707 (NCI Thesaurus ObjectClass-2)
C16112 (NCI Thesaurus Property)
C25370 (NCI Thesaurus Property-2)
C25284 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0744829 (UMLS CUI-1)
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