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321

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CALGB: 90202 OFF TREATMENT NOTICE Zoledronate in Preventing Skeletal (Bone)-Related Events in Patients Who Are Receiving Androgen Deprivation Therapy For Prostate Cancer and Bone Metastases Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B460546D-46F1-0505-E034-0003BA12F5E7

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https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=B460546D-46F1-0505-E034-0003BA12F5E7

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Prostate Cancer NCT00079001 Off Treatment - CALGB 90202 OFF TREATMENT NOTICE 2075955_v3_0

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1 Formulieren  
  1. StudyEvent: CALGB: 90202 OFF TREATMENT NOTICE
    1. Keine Anleitung vorhanden.
CCRR Modul Für CALGB : 90202 Off-Behandlung Hinweis
Beschrijving

CCRR Modul Für CALGB : 90202 Off-Behandlung Hinweis

CALGB Formular
Beschrijving

CALGBForm

Datatype

text

CALGB Studiennummer
Beschrijving

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Datatype

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CALGB Patienten-ID
Beschrijving

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C1516238
Geänderte Daten?
Beschrijving

DataAmendedInd-3

Datatype

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Beschrijving

PatientName

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Teilnehmende Gruppe
Beschrijving

ParticipatingGroupName

Datatype

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Beschrijving

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Datatype

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Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.
Beschrijving

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Hauptmitglied Institution
Beschrijving

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Beschrijving

PatientParticipatingIdentifierNumber

Datatype

text

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Grund OFF BEHANDLUNG ( wählen Sie einen einzigen Grund aus, indem Sie ein X in das entsprechende Feld setzen)
Beschrijving

Off-treatmentReason

Datatype

text

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Patient entwickelte eine andere Krankheit. Erläutern
Beschrijving

OffTreatmentReason,ComplicatingDisease

Datatype

text

Grund, warum die Behandlung nicht begonnen wurde
Beschrijving

Reasonwhytreatmentwasnotstarted

Datatype

text

Geben Sie die Art der nicht-Protokoll Behandlung an.
Beschrijving

OtherNon-ProtocolTherapyName

Datatype

text

Andere, angeben (off Behandlung Grund )
Beschrijving

OffTreatmentReason,Other

Datatype

text

Datum der letzten Protokoll Behandlung (M T J)
Beschrijving

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Datatype

date

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Kommentare
Beschrijving

ResearchCommentsText

Datatype

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Ausgefüllt von
Beschrijving

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Datatype

text

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NCI Thesaurus ValueDomain
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NCI Thesaurus ObjectClass
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Abschlussdatum
Beschrijving

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NCI Thesaurus ValueDomain
C25367
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  1. StudyEvent: CALGB: 90202 OFF TREATMENT NOTICE
    1. Keine Anleitung vorhanden.
Name
Type
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatype
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Item Group
CCRR Modul Für CALGB : 90202 Off-Behandlung Hinweis
CALGBForm
Item
CALGB Formular
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Item
CALGB Patienten-ID
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Item
Geänderte Daten?
text
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CL.1
Code List
Geänderte Daten?
CL Item
ja (Yes)
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C49488 (NCI Thesaurus)
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Item
Patientenname
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Teilnehmende Gruppe
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C0600091 (UMLS 2011AA Property)
PatientMedicalRecordNumber
Item
Krankenhaus-Nummer des Patienten
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Teilnehmende Gruppen Protokoll Nr.
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CombinedInstitutionName
Item
Hauptmitglied Institution
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C21541 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0018704 (UMLS 2011AA ValueDomain)
PatientParticipatingIdentifierNumber
Item
Teilnehmende Patientengruppen Nr
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C25337 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0237753 (UMLS 2011AA ValueDomain)
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C0679823 (UMLS 2011AA Property)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
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Item
Grund OFF BEHANDLUNG ( wählen Sie einen einzigen Grund aus, indem Sie ein X in das entsprechende Feld setzen)
text
C25601 (NCI Thesaurus ObjectClass)
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C0678257 (UMLS 2011AA Property)
CL.2
Code List
Grund OFF BEHANDLUNG ( wählen Sie einen einzigen Grund aus, indem Sie ein X in das entsprechende Feld setzen)
CL Item
Behandlung nach Protokollkriterien abgeschlossen (Treatment completed per protocol)
CL Item
Krankheitsfortschritt, Rezidiv während der aktiven Behandlung (Patient had disease progression or relapse during active treatment)
CL Item
Patient sprach nicht auf die Therapie an (Patient did not respond to therapy)
CL Item
Unerwünschte Ereignisse / Nebenwirkungen / Komplikationen (Adverse event)
CL Item
Tod durch Studie (Patient died during treatment)
CL Item
Patient widerruft oder verweigert, bevor Protokoll-Therapie anfängt (Patient refused further protocol treatment, but consented to be followed)
CL Item
Lost to follow-up (Patient refused further protocol treatment, withdrew consent to be followed. Patient is lost to follow-up.)
CL310949 (NCI Metathesaurus)
CL Item
Off- Patient für die Behandlung anderer Krankheiten Komplizierende (Patient developed other disease)
CL Item
Patient Entzug oder die Verweigerung Vor Beginn der Protokoll-Therapie (Treatment never started)
CL Item
Alternative Therapie (Patient taken off of protocol treatment to receive non-protocol therapy during active protocol treatment)
CL Item
Patient Entzug oder die Verweigerung Vor Beginn der Protokoll-Therapie (Patient withdrawal or refusal prior to beginning protocol therapy)
CL Item
andere (Other, specify)
C17649 (NCI Thesaurus)
C0205394 (UMLS 2011AA)
OffTreatmentReason,ComplicatingDisease
Item
Patient entwickelte eine andere Krankheit. Erläutern
text
Reasonwhytreatmentwasnotstarted
Item
Grund, warum die Behandlung nicht begonnen wurde
text
OtherNon-ProtocolTherapyName
Item
Geben Sie die Art der nicht-Protokoll Behandlung an.
text
OffTreatmentReason,Other
Item
Andere, angeben (off Behandlung Grund )
text
TreatmentEndDate
Item
Datum der letzten Protokoll Behandlung (M T J)
date
C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C15368 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25275 (NCI Thesaurus Property)
C2745955 (UMLS 2011AA Property)
ResearchCommentsText
Item
Kommentare
text
C25704 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1527021 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C15319 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C25393 (NCI Thesaurus Property)
C0282411 (UMLS 2011AA Property)
ResponsiblePersonName
Item
Ausgefüllt von
text
C25191 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C1547383 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25657 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C1273518 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
FormOriginalCompleteDate
Item
Abschlussdatum
date
C19464 (NCI Thesaurus ObjectClass)
C0376315 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25250 (NCI Thesaurus Property)
C0205197 (UMLS 2011AA Property)
C25604 (NCI Thesaurus Property)
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C25164 (NCI Thesaurus ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C25367 (NCI Thesaurus ValueDomain)
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