ID

32450

Beskrivning

HD16 NCT Nr.: NCT00736320 HD16 for Early Stages - Treatment Optimization Trial in the First-line Treatment of Early Stage Hodgkin Lymphoma; Treatment Stratification by Means of FDG-PET. This study is designed to test the non-inferiority of the experimental arm compared to the standard arm in terms of Progression free survival (PFS). HD17 NCT Nr.: NCT01356680 HD17 for Intermediate Stages - Treatment Optimization Trial in the First-Line Treatment of Intermediate Stage Hodgkin Lymphoma.This study is designed to test the non-inferiority of the experimental arm compared to the standard arm in terms of progression free survival (PFS). HD18 NCT Nr.: NCT00515554 HD18 for Advanced Stages in Hodgkins Lymphoma. This study is designed to test: in patients with negative positron-emission tomography (PET) after 2 cycles of BEACOPPesc chemotherapy: whether the number of cycles can be reduced without compromising progression free survival (PFS) (2 further cycles vs. 6 further cycles) for patients with positive PET after 2 cycles: whether intensifying BEACOPPesc chemotherapy by adding Rituximab improves PFS. Permission granted by: Andreas Engert, M.D. Chairman, German Hodgkin Study Group Professor for Internal Medicine Hematology & Oncology University Hospital of Cologne Department of Internal Medicine I Kerpener Str. 62 D-50924 Köln Phone: +49-221-478-5933/5966 Fax: +49-221-478-3778 a.engert@uni-koeln.de

Nyckelord

Versioner (2)
  1. 2017-05-16 2017-05-16 -
  2. 2018-11-01 2018-11-01 - Sarah Riepenhausen
Rättsinnehavare

German Hodgkin Study Group

Uppladdad den

1 november 2018

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Creative Commons BY-NC 3.0
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German Hodgkin Study Group Study HD16/HD17/HD18 Anamnesis Report G6AN DRKS00003455 DRKS00003457

Tysk

Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6AN Anamnesebogen

1 Formulär  
Formularkopf
Beskrivning

Formularkopf

Alias
UMLS CUI-1
C0600661
Stempel des einsendenden Instituts
Beskrivning

Stamp of participating institution

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C2347449
Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
Beskrivning

Phone number of participating institution

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2347449
UMLS CUI [1,2]
C1515258
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
Beskrivning

Address of responsible study center

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1,1]
C2825181
UMLS CUI [1,2]
C1442065
Patientenname
Beskrivning

Patient Name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1299487
Geburtsname
Beskrivning

Patient birth name

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1549652
Geburtsdatum
Beskrivning

Birth Date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0421451
Adresse des Patienten
Beskrivning

Patient address

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0421449
Datum des Stagingabschlusses
Beskrivning

Staging date

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0027646
UMLS CUI [1,2]
C0011008
Studien ID
Beskrivning

Study ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C2826693
Bogen ID
Beskrivning

CRF Indentificator

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1516308
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Case ID
Beskrivning

Case ID

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C1698493
UMLS CUI [1,2]
C0600091
Beschwerden des Patienten
Beskrivning

Beschwerden des Patienten

Alias
UMLS CUI-1
C3469071
B-Symptomatik
Beskrivning

B-Symptoms

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1706867
Gewichtsabnahme > 10%/6 Monaten
Beskrivning

Weight loss

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0936227
Unklares Fieber > 38°C
Beskrivning

Fever

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0015967
Nachtschweiß
Beskrivning

Night sweats

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0028081
Übrige
Beskrivning

Other symptoms

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0029625
Juckreiz
Beskrivning

Pruritus

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0033774
Alkoholschmerz
Beskrivning

Alcohol-induced pain

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C1277603
Laborwerte
Beskrivning

Laborwerte

Alias
UMLS CUI-1
C0022877
BSG
Beskrivning

ESR

Datatyp

integer

Måttenheter
  • mm/1. h
Alias
UMLS CUI [1]
C1176468
mm/1. h
Leukozyten
Beskrivning

WBC

Datatyp

float

Måttenheter
  • x10^3/µl
Alias
UMLS CUI [1]
C0023508
x10^3/µl
Lymphozyten
Beskrivning

Lymphocytes

Datatyp

integer

Måttenheter
  • %
Alias
UMLS CUI [1]
C0200635
%
Thrombozyten
Beskrivning

Platelets

Datatyp

integer

Måttenheter
  • x10^3/µl
Alias
UMLS CUI [1]
C0005821
x10^3/µl
Erythrozyten
Beskrivning

Erythrocytes

Datatyp

float

Måttenheter
  • x10^6/µl
Alias
UMLS CUI [1]
C0362910
x10^6/µl
Hb
Beskrivning

Hb

Datatyp

float

Måttenheter
  • g/dl
Alias
UMLS CUI [1]
C0518015
g/dl
Hb-Wert
Beskrivning

Hb

Datatyp

float

Måttenheter
  • mmol/l
Alias
UMLS CUI [1]
C0518015
mmol/l
Albumin
Beskrivning

Albumin

Datatyp

float

Måttenheter
  • g/dl
Alias
UMLS CUI [1]
C0201838
g/dl
Gesamteiweiß
Beskrivning

falls Albumin absolut nicht erhoben

Datatyp

float

Måttenheter
  • g/dl
Alias
UMLS CUI [1]
C0555903
g/dl
Albumin
Beskrivning

Falls Albumin absolut nicht erhoben

Datatyp

integer

Måttenheter
  • %
Alias
UMLS CUI [1]
C0201838
%
Kreatinine Clearance < 60ml/min
Beskrivning

Creatinine clearance

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1]
C0373595
Aktivitätsindex (nach WHO)
Beskrivning

Aktivitätsindex (nach WHO)

Alias
UMLS CUI-1
C1298651
Aktivitätsindex (nach WHO)
Beskrivning

WHO Performance status

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C1298650
Körpergewicht
Beskrivning

Body weight

Datatyp

integer

Måttenheter
  • kg
Alias
UMLS CUI [1]
C0005910
kg
Körpergröße
Beskrivning

Body Height

Datatyp

integer

Måttenheter
  • cm
Alias
UMLS CUI [1]
C0005890
cm
Körperoberfläche
Beskrivning

Body surface

Datatyp

float

Måttenheter
  • m2
Alias
UMLS CUI [1]
C0005902
m2
Begleiterkrankungen
Beskrivning

Begleiterkrankungen

Alias
UMLS CUI-1
C0150941
Liegt eine Begleiterkrankung vor, die nicht als Ausschlußkriterium (s.E/A-Bogen) zu bewerten ist?
Beskrivning

Concomitant diseases that are not in exclusion criteria

Datatyp

boolean

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0150941
UMLS CUI [1,2]
C0332300
UMLS CUI [1,3]
C0680251
Welche Begleiterkrankung?
Beskrivning

Concomitant diseases

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C0150941
Hatte der Patient eine infektiöse Mononukleose?
Beskrivning

Infectious mononucleosis

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0021345
Familienanamnese
Beskrivning

Familienanamnese

Alias
UMLS CUI-1
C0241889
Traten in der Familie bereits maligne oder nicht maligne hämatologische Erkrankungen auf?
Beskrivning

Malignant or benign hematological diseases within the family

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1,1]
C0018939
UMLS CUI [1,2]
C0205282
UMLS CUI [2,1]
C0018939
UMLS CUI [2,2]
C0205183
HL
Beskrivning

Hodgkin Lymphoma

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0019829
NHL
Beskrivning

Non Hodgkin Lymphoma

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0024305
CML
Beskrivning

CML

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023473
CLL
Beskrivning

CLL

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023434
AML
Beskrivning

AML

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023467
ALL
Beskrivning

ALL

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0023449
Multiples Myelom
Beskrivning

Multiple Myeloma

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0026764
Multiple Sklerose
Beskrivning

Multiple Sclerosis

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0026769
Sarkoidose
Beskrivning

Sarcoidosis

Datatyp

integer

Alias
UMLS CUI [1]
C0036202
Bemerkungen
Beskrivning

Bemerkungen

Alias
UMLS CUI-1
C0947611
Datum
Beskrivning

Date of completion

Datatyp

date

Alias
UMLS CUI [1]
C0011008
Unterschrift
Beskrivning

Signature

Datatyp

text

Alias
UMLS CUI [1]
C1519316
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Similar models

Deutsche Hodgkin Studiengruppe: G6AN Anamnesebogen

1 Formulär
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Item Group
Formularkopf
C0600661 (UMLS CUI-1)
Stamp of participating institution
Item
Stempel des einsendenden Instituts
text
C2347449 (UMLS CUI [1])
Phone number of participating institution
Item
Telefonnummer des einsendenden Instituts (bitte mit Durchwahl)
integer
C2347449 (UMLS CUI [1,1])
C1515258 (UMLS CUI [1,2])
Address of responsible study center
Item
Adresse der verantwortlichen Studienzentrale
text
C2825181 (UMLS CUI [1,1])
C1442065 (UMLS CUI [1,2])
Patient Name
Item
Patientenname
text
C1299487 (UMLS CUI [1])
Patient birth name
Item
Geburtsname
text
C1549652 (UMLS CUI [1])
Birth Date
Item
Geburtsdatum
date
C0421451 (UMLS CUI [1])
Patient address
Item
Adresse des Patienten
text
C0421449 (UMLS CUI [1])
Staging date
Item
Datum des Stagingabschlusses
date
C0027646 (UMLS CUI [1,1])
C0011008 (UMLS CUI [1,2])
Item
Studien ID
integer
C2826693 (UMLS CUI [1])
Study ID
Code List
Studien ID
CL Item
HD16 (1)
CL Item
HD17 (2)
CL Item
HD18 (3)
CRF Indentificator
Item
Bogen ID
integer
C1516308 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Case ID
Item
Case ID
integer
C1698493 (UMLS CUI [1,1])
C0600091 (UMLS CUI [1,2])
Item Group
Beschwerden des Patienten
C3469071 (UMLS CUI-1)
B-Symptoms
Item
B-Symptomatik
boolean
C1706867 (UMLS CUI [1])
Weight loss
Item
Gewichtsabnahme > 10%/6 Monaten
boolean
C0936227 (UMLS CUI [1])
Fever
Item
Unklares Fieber > 38°C
boolean
C0015967 (UMLS CUI [1])
Night sweats
Item
Nachtschweiß
boolean
C0028081 (UMLS CUI [1])
Other symptoms
Item
Übrige
boolean
C0029625 (UMLS CUI [1])
Pruritus
Item
Juckreiz
boolean
C0033774 (UMLS CUI [1])
Alcohol-induced pain
Item
Alkoholschmerz
boolean
C1277603 (UMLS CUI [1])
Item Group
Laborwerte
C0022877 (UMLS CUI-1)
ESR
Item
BSG
integer
C1176468 (UMLS CUI [1])
WBC
Item
Leukozyten
float
C0023508 (UMLS CUI [1])
Lymphocytes
Item
Lymphozyten
integer
C0200635 (UMLS CUI [1])
Platelets
Item
Thrombozyten
integer
C0005821 (UMLS CUI [1])
Erythrocytes
Item
Erythrozyten
float
C0362910 (UMLS CUI [1])
Hb
Item
Hb
float
C0518015 (UMLS CUI [1])
Hb
Item
Hb-Wert
float
C0518015 (UMLS CUI [1])
Albumin
Item
Albumin
float
C0201838 (UMLS CUI [1])
Total Protein
Item
Gesamteiweiß
float
C0555903 (UMLS CUI [1])
Albumin
Item
Albumin
integer
C0201838 (UMLS CUI [1])
Creatinine clearance
Item
Kreatinine Clearance < 60ml/min
boolean
C0373595 (UMLS CUI [1])
Item Group
Aktivitätsindex (nach WHO)
C1298651 (UMLS CUI-1)
Item
Aktivitätsindex (nach WHO)
integer
C1298650 (UMLS CUI [1])
WHO Performance status
Code List
Aktivitätsindex (nach WHO)
CL Item
normale Aktivität,asymptomatisch (0)
C1271051 (UMLS CUI-1)
CL Item
leichte Arbeit möglich,symptomatisch (1)
C1271052 (UMLS CUI-1)
CL Item
Selbstversorgung möglich, <50% der Tageszeit bettlägerig (2)
C1271053 (UMLS CUI-1)
CL Item
begrenzte Selbstversorgung möglich, >50% der Tageszeit im Bett/Sessel (3)
C1271054 (UMLS CUI-1)
CL Item
voll pflegebedürftig (4)
C1271055 (UMLS CUI-1)
Body weight
Item
Körpergewicht
integer
C0005910 (UMLS CUI [1])
Body Height
Item
Körpergröße
integer
C0005890 (UMLS CUI [1])
Body surface
Item
Körperoberfläche
float
C0005902 (UMLS CUI [1])
Item Group
Begleiterkrankungen
C0150941 (UMLS CUI-1)
Concomitant diseases that are not in exclusion criteria
Item
Liegt eine Begleiterkrankung vor, die nicht als Ausschlußkriterium (s.E/A-Bogen) zu bewerten ist?
boolean
C0150941 (UMLS CUI [1,1])
C0332300 (UMLS CUI [1,2])
C0680251 (UMLS CUI [1,3])
Concomitant diseases
Item
Welche Begleiterkrankung?
text
C0150941 (UMLS CUI [1])
Item
Hatte der Patient eine infektiöse Mononukleose?
integer
C0021345 (UMLS CUI [1])
Infectious mononucleosis
Code List
Hatte der Patient eine infektiöse Mononukleose?
CL Item
Ja (1)
C1705108 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Nein (2)
C1298908 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Unbekannt (3)
C0439673 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item Group
Familienanamnese
C0241889 (UMLS CUI-1)
Item
Traten in der Familie bereits maligne oder nicht maligne hämatologische Erkrankungen auf?
integer
C0018939 (UMLS CUI [1,1])
C0205282 (UMLS CUI [1,2])
C0018939 (UMLS CUI [2,1])
C0205183 (UMLS CUI [2,2])
Infectious mononucleosis
Code List
Traten in der Familie bereits maligne oder nicht maligne hämatologische Erkrankungen auf?
CL Item
Ja (1)
C1705108 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Nein (2)
C1298908 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Unbekannt (3)
C0439673 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
HL
integer
C0019829 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
HL
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
NHL
integer
C0024305 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
NHL
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
CML
integer
C0023473 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
CML
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
CLL
integer
C0023434 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
CLL
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
AML
integer
C0023467 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
AML
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
ALL
integer
C0023449 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
ALL
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
Multiples Myelom
integer
C0026764 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
Multiples Myelom
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
Multiple Sklerose
integer
C0026769 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
Multiple Sklerose
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item
Sarkoidose
integer
C0036202 (UMLS CUI [1])
Hodgkin Lymphoma
Code List
Sarkoidose
CL Item
Großeltern (1)
C0337471 (UMLS CUI-2)
(Comment:de)
CL Item
Eltern (2)
C0030551 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
Geschwister (3)
C0037047 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
CL Item
andere (4)
C0205394 (UMLS CUI-1)
(Comment:de)
Item Group
Bemerkungen
C0947611 (UMLS CUI-1)
Date of completion
Item
Datum
date
C0011008 (UMLS CUI [1])
Signature
Item
Unterschrift
text
C1519316 (UMLS CUI [1])
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