ID
775
Beschrijving
CALGB: 40101 PRE-STUDY ELIGIBILITY CHECKLIST Four Versus Six Cycles of Cyclophosphamide/Doxorubicin or Paclitaxel in Adjuvant Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A4CFBF75-6AD3-69D3-E034-080020C9C0E0
Link
Trefwoorden
Versies (3)
- 26-08-12 26-08-12 -
- 08-07-15 08-07-15 -
- 08-07-15 08-07-15 -
Geüploaded op
26 augustus 2012
DOI
Voor een aanvraag inloggen.
Licentie
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Model Commentaren :
Hier kunt u commentaar leveren op het model. U kunt de tekstballonnen bij de itemgroepen en items gebruiken om er specifiek commentaar op te geven.
Itemgroep Commentaren voor :
Item Commentaren voor :
U moet ingelogd zijn om formulieren te downloaden. AUB inloggen of schrijf u gratis in.
Breast Cancer NCT00041119 Eligibility - CALGB: 40101 PRE-STUDY ELIGIBILITY CHECKLIST - 2039130v3.0
INSTRUCTIONS: Complete all information on this form. Do not leave any entries blank.
- StudyEvent: CALGB: 40101 PRE-STUDY ELIGIBILITY CHECKLIST
Beschrijving
Unnamed2
Beschrijving
Patient'sName
Datatype
text
Beschrijving
ParticipatingGroup
Datatype
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17005
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1257890
- NCI Thesaurus Property
- C25364
- UMLS 2011AA Property
- C0600091
Beschrijving
PatientHospitalNumber
Datatype
text
Beschrijving
ParticipatingGroupProtocolNo.
Datatype
text
Beschrijving
MainMemberInstitution/Adjunct
Datatype
text
Beschrijving
ParticipatingGroupPatientNo.
Datatype
text
Beschrijving
Unnamed3
Beschrijving
Histologicallyconfirmedinvasivecarcinomaofthebreast
Datatype
text
Beschrijving
Undergoneeithermodifiedradicalmastectomyorlumpectomy
Datatype
text
Beschrijving
NegativetumormarginsforinvasivecancerandDCISincaseofmastectomyorlumpectomy
Datatype
text
Beschrijving
Nolocallyadvancedbreastcancer,inflammatorybreastcancerormetastaticbreastcancer
Datatype
text
Beschrijving
Noinvolvementofdermallymphaticsonpathology
Datatype
text
Beschrijving
"High-risk"node-negativebreastcancer
Datatype
text
Beschrijving
Negativesentinelnodebiopsy,and/oranaxillarydissectionwhereatleast6lymphnodesareremovedandfoundtobenegative
Datatype
text
Beschrijving
Nopreviouschemotherapyorhormonaltherapy(exceptfortamoxifenasdescribedintheprotocol)forthismalignancy
Datatype
text
Beschrijving
Age>=18years
Datatype
text
Beschrijving
CTCPerformancestatus0-1
Datatype
text
Beschrijving
Non-pregnantandnon-nursing
Datatype
text
Beschrijving
Noactivecongestiveheartfailurenormyocardialinfarctionwithin6monthspriortoregistration
Datatype
text
Beschrijving
Disease-freeofpriorinvasivemalignanciesfor>5yearsexceptforcurativelytreatedbasalcellorsquamouscellcarcinomaoftheskinorcarcinomainsituofthecervix
Datatype
text
Beschrijving
Willingtostopexogenoushormonetherapy,includingoralcontraceptives,post-menopausalhormonereplacementtherapy,andraloxifene
Datatype
text
Beschrijving
Discontinuedtamoxifenattimeofenrollmenttostudyiftamoxifenhasbeenreceivedasbreastcancerpreventiveagent,orastreatmentforthismalignancyfor<=4weeks.
Datatype
text
Beschrijving
Datetamoxifenstarted
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beschrijving
Datetamoxifendiscontinued
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beschrijving
MeetsALLofthefollowinglaboratorycriteriacompletedwithin16daysbeforeregistration
Datatype
text
Beschrijving
ANC>=1000/mcL
Datatype
text
Beschrijving
Dateobtained(ANC)
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beschrijving
Platelets>=100,000/mcL
Datatype
text
Beschrijving
Dateobtained(Platelets)
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beschrijving
Creatinine<=2.0mg/dL
Datatype
text
Beschrijving
Dateobtained(Creatinine)
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beschrijving
TotalBilirubin<1.5xupperlimitsofnormaloflaboratory
Datatype
text
Beschrijving
Dateobtained(TotalBilirubin)
Datatype
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beschrijving
ULN(TotalBilirubin)
Datatype
text
Beschrijving
<=84dayssincelastmajorbreastsurgery
Datatype
text
Beschrijving
Ccrr Module For Calgb: 40101 Pre-study Eligibility Checklist
Similar models
INSTRUCTIONS: Complete all information on this form. Do not leave any entries blank.
- StudyEvent: CALGB: 40101 PRE-STUDY ELIGIBILITY CHECKLIST
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)