ID
775
Beskrivning
CALGB: 40101 PRE-STUDY ELIGIBILITY CHECKLIST Four Versus Six Cycles of Cyclophosphamide/Doxorubicin or Paclitaxel in Adjuvant Breast Cancer Source Form: NCI FormBuilder: https://formbuilder.nci.nih.gov/FormBuilder/formDetailsAction.do?method=getFormDetails&formIdSeq=A4CFBF75-6AD3-69D3-E034-080020C9C0E0
Länk
Nyckelord
Versioner (3)
- 2012-08-26 2012-08-26 -
- 2015-07-08 2015-07-08 -
- 2015-07-08 2015-07-08 -
Uppladdad den
26 augusti 2012
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC 3.0 Legacy
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
Breast Cancer NCT00041119 Eligibility - CALGB: 40101 PRE-STUDY ELIGIBILITY CHECKLIST - 2039130v3.0
INSTRUCTIONS: Complete all information on this form. Do not leave any entries blank.
- StudyEvent: CALGB: 40101 PRE-STUDY ELIGIBILITY CHECKLIST
Beskrivning
Unnamed2
Beskrivning
Patient'sName
Datatyp
text
Beskrivning
ParticipatingGroup
Datatyp
text
Alias
- NCI Thesaurus ObjectClass
- C17005
- UMLS 2011AA ObjectClass
- C1257890
- NCI Thesaurus Property
- C25364
- UMLS 2011AA Property
- C0600091
Beskrivning
PatientHospitalNumber
Datatyp
text
Beskrivning
ParticipatingGroupProtocolNo.
Datatyp
text
Beskrivning
MainMemberInstitution/Adjunct
Datatyp
text
Beskrivning
ParticipatingGroupPatientNo.
Datatyp
text
Beskrivning
Unnamed3
Beskrivning
Histologicallyconfirmedinvasivecarcinomaofthebreast
Datatyp
text
Beskrivning
Undergoneeithermodifiedradicalmastectomyorlumpectomy
Datatyp
text
Beskrivning
NegativetumormarginsforinvasivecancerandDCISincaseofmastectomyorlumpectomy
Datatyp
text
Beskrivning
Nolocallyadvancedbreastcancer,inflammatorybreastcancerormetastaticbreastcancer
Datatyp
text
Beskrivning
Noinvolvementofdermallymphaticsonpathology
Datatyp
text
Beskrivning
"High-risk"node-negativebreastcancer
Datatyp
text
Beskrivning
Negativesentinelnodebiopsy,and/oranaxillarydissectionwhereatleast6lymphnodesareremovedandfoundtobenegative
Datatyp
text
Beskrivning
Nopreviouschemotherapyorhormonaltherapy(exceptfortamoxifenasdescribedintheprotocol)forthismalignancy
Datatyp
text
Beskrivning
Age>=18years
Datatyp
text
Beskrivning
CTCPerformancestatus0-1
Datatyp
text
Beskrivning
Non-pregnantandnon-nursing
Datatyp
text
Beskrivning
Noactivecongestiveheartfailurenormyocardialinfarctionwithin6monthspriortoregistration
Datatyp
text
Beskrivning
Disease-freeofpriorinvasivemalignanciesfor>5yearsexceptforcurativelytreatedbasalcellorsquamouscellcarcinomaoftheskinorcarcinomainsituofthecervix
Datatyp
text
Beskrivning
Willingtostopexogenoushormonetherapy,includingoralcontraceptives,post-menopausalhormonereplacementtherapy,andraloxifene
Datatyp
text
Beskrivning
Discontinuedtamoxifenattimeofenrollmenttostudyiftamoxifenhasbeenreceivedasbreastcancerpreventiveagent,orastreatmentforthismalignancyfor<=4weeks.
Datatyp
text
Beskrivning
Datetamoxifenstarted
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
Datetamoxifendiscontinued
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
MeetsALLofthefollowinglaboratorycriteriacompletedwithin16daysbeforeregistration
Datatyp
text
Beskrivning
ANC>=1000/mcL
Datatyp
text
Beskrivning
Dateobtained(ANC)
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
Platelets>=100,000/mcL
Datatyp
text
Beskrivning
Dateobtained(Platelets)
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
Creatinine<=2.0mg/dL
Datatyp
text
Beskrivning
Dateobtained(Creatinine)
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
TotalBilirubin<1.5xupperlimitsofnormaloflaboratory
Datatyp
text
Beskrivning
Dateobtained(TotalBilirubin)
Datatyp
date
Alias
- NCI Thesaurus ValueDomain
- C25164
- UMLS 2011AA ValueDomain
- C0011008
Beskrivning
ULN(TotalBilirubin)
Datatyp
text
Beskrivning
<=84dayssincelastmajorbreastsurgery
Datatyp
text
Beskrivning
Ccrr Module For Calgb: 40101 Pre-study Eligibility Checklist
Similar models
INSTRUCTIONS: Complete all information on this form. Do not leave any entries blank.
- StudyEvent: CALGB: 40101 PRE-STUDY ELIGIBILITY CHECKLIST
C1257890 (UMLS 2011AA ObjectClass)
C25364 (NCI Thesaurus Property)
C0600091 (UMLS 2011AA Property)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)
C0011008 (UMLS 2011AA ValueDomain)