Information: Detta är inte den senaste versionen av datamodellen. Du hittar en versionsöversikt till vänster under versioner. Den senaste versionen hittar du här.
Information:
Fel:
ID
28083
Beskrivning
NCT02695940 A Phase 2a, Proof of Concept Trial, Testing Twice Daily Application of LEO 124249 Ointment 30 mg/g in the Treatment of Mild to Moderate Inverse Psoriasis. Quelle: Prof. Dr. Dr. h.c. Thomas Luger University Hospital of Muenster Department of Dermatology
Nyckelord
Versioner (5)
- 2017-12-16 2017-12-16 -
- 2017-12-18 2017-12-18 -
- 2018-01-17 2018-01-17 -
- 2018-01-19 2018-01-19 -
- 2021-09-27 2021-09-27 -
Rättsinnehavare
Prof. Dr. Dr. h.c. Thomas Luger
Uppladdad den
16 december 2017
DOI
För en begäran logga in.
Licens
Creative Commons BY-NC 3.0
Modellkommentarer :
Här kan du kommentera modellen. Med hjälp av pratbubblor i Item-grupperna och Item kan du lägga in specifika kommentarer.
Itemgroup-kommentar för :
Item-kommentar för :
Du måste vara inloggad för att kunna ladda ner formulär. Var vänlig logga in eller registrera dig utan kostnad.
Screening Visit 1 Psoriasis NCT02695940
Screening Visit 1 Psoriasis NCT02695940
- StudyEvent: ODM
Similar models
Screening Visit 1 Psoriasis NCT02695940
- StudyEvent: ODM
Name
Typ
Description | Question | Decode (Coded Value)
Datatyp
Alias
Date
Item
Date
date
Patient ID
Item
Pat. #
integer
C2348585 (UMLS CUI [1])
Eligibility staff member
Item
Ein- und Ausschlusskriterien überprüft durch:
text
Information staff member
Item
Aufklärung durch:
text
Informed consent date
Item
Einwilligungserklärung unterschrieben am:
date
Informed consent time
Item
Einwilligungserklärung unterschrieben um:
time
Informed consent version number
Item
Einwilligungserklärung unterschrieben mit Version Nummer
text
handing over documents
Item
Original der Einverständniserklärungen/Versicherungsbestätigung sowie Patientenausweis ausgehändigt
boolean
medical report
Item
Hausarztbrief mitgegeben (siehe Kopie)
boolean
information medical condition
Item
Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden
boolean
medical condition information staff member
Item
Patient wurde erinnert wenn er während des Zeitraumes krank wird, neue Medikation einnimmt oder sogar einen Krankenhausaufenthalt hat sich bei uns umgehend zu melden durch:
text
Item
Patient willigt ein, während der Studie eine einfache Barriere (z.B. Pille oder Spirale oder strikte Abstinenz; Pearl-Index < 1) zu verwenden.
text
Code List
Patient willigt ein, während der Studie eine einfache Barriere (z.B. Pille oder Spirale oder strikte Abstinenz; Pearl-Index < 1) zu verwenden.
CL Item
Ja (Ja)
CL Item
Nein (Nein)
CL Item
NA (NA)
contraception refusal reason
Item
Nein, weil
text
contraception not specified reason
Item
NA, weil
text
Type of contraception
Item
Form der Verhütung
text
Year of birth
Item
Geburtsjahr
integer
C2826771 (UMLS CUI [1])
Age at consent
Item
Alter bei Einwilligung
integer
CL Item
männlich (männlich)
CL Item
weiblich (weiblich)
skin type Fitzpatrick
Item
Hauttyp (nach Fitzpatrick)
text
race caucasian
Item
Rasse: kaukasisch/White
boolean
other race
Item
Rasse: Andere
boolean
race specification
Item
Rasse: Andere, bitte spezifizieren
text
race Hispanic or Latino
Item
Rasse: Hispanic or Latino
boolean
Concomitant diagnosis
Item
Concomitant diagnosis eingetragen
boolean
Medical History
Item
Medical History eingetragen
boolean
Prior and concomitant medication
Item
Prior and concomitant medication eingetragen (der letzten 16 Wochen)
boolean
Physical examination skin mucosal status
Item
Körperliche Untersuchung ausfüllen/Haut Schleimhaut Status
boolean
Total Sign Score
Item
TSS
boolean
Physician Global Assessment
Item
PGA
boolean
Plaque Psoriasis
Item
Hat Patient auch Plaque Psoriasis?
boolean
Plaque Psoriasis localisation
Item
Falls ja, wo?
text
work sheet
Item
Vorläufige Behandlungsareale auf dem Worksheet eingezeichnet?
boolean
Examiner vital signs
Item
Vitalzeichen durch:
text
Time vital signs
Item
Uhrzeit (nach 5 Minuten Ruhezeit)
time
vital signs first measurement time
Item
1. Messung um:
time
Blood Pressure first measurement
Item
1. Messung: Blutdruck
text
C0005823 (UMLS CUI [1])
Pulse first measurement
Item
1. Messung: Puls
integer
C0232117 (UMLS CUI [1])
Temperature first measurement
Item
1. Messung: Temp (Ohr)
float
time vital signs second measurement
Item
2. Messung um:
time
Blood Pressure second measurement
Item
2. Messung: Blutdruck
text
C0005823 (UMLS CUI [1])
Pulse second measurement
Item
2. Messung: Puls
integer
C0232117 (UMLS CUI [1])
Temperature second measurement
Item
2. Messung: Temp (Ohr)
float
vital signs third measurement time
Item
3. Messung um:
time
Blood Pressure third measurement
Item
3. Messung: Blutdruck
text
C0005823 (UMLS CUI [1])
Pulse third measurement
Item
3. Messung: Puls
integer
C0232117 (UMLS CUI [1])
Temperature third measurement
Item
3. Messung: Temp (Ohr)
float
Height
Item
Größe
float
C0005890 (UMLS CUI [1])
Weight
Item
Gewicht
float
C0005910 (UMLS CUI [1])
ECG examiner
Item
Geschrieben durch:
text
ECG time
Item
Uhrzeit:
time
ECG physician
Item
EKG eingesehen durch Arzt:
text
ECG analysis
Item
Zur Analyse zu ERT geschickt durch:
text
blood sample staff member
Item
Blutentnahme durch:
text
blood sample time
Item
Uhrzeit:
time
Urine sample staff member
Item
Urin Dip-Stick durch:
text
urine sample time
Item
Uhrzeit:
time
pregnancy test staff member
Item
SST durch:
text
CL Item
Positiv (exclusion) (Positiv (exclusion))
CL Item
Negativ (Negativ)
CL Item
N/A (N/A)
usage care products
Item
Patient wurde darauf hingewiesen, am Tag der nächsten Visite keine Pflegeprodukte zu verwenden
boolean
randomization
Item
Randomisierung: Fax an Proinnovera
boolean
Date
Item
Datum
date
signature physician
Item
Unterschrift Prüfarzt
text